Gestão Pós-Exposição de Profissionais de Saúde expostos a Bordetella Pertussis: Revisão Narrativa e atualização da literatura portuguesa em Saúde Ocupacional

Tavares M, Saldanha N, Matos S, Dias A, Oliveira A, Carvalho A, Duarte A, Araújo F, Sousa J, Magalhães M, Barbosa R, Duarte R. Gestão Pós-Exposição de Profissionais de Saúde expostos a Bordetella Pertussis: Revisão Narrativa e atualização da literatura portuguesa em Saúde Ocupacional. Revista Portuguesa de Saúde Ocupacional online. 2026; 22: esub0621. DOI: 10.31252/RPSO.21.10.2026

POST-EXPOSURE MANAGEMENT OF HEALTHCARE WORKERS EXPOSED TO BORDETELLA PERTUSSIS: A NARRATIVE REVIEW AND UPDATE OF THE PORTUGUESE OCCUPATIONAL HEALTH LITERATURE

Tipo de artigo: Artigo de Revisão

Autores: Tavares M(1), Saldanha N(2), Matos S(3), Dias A(4), Oliveira A(5), Carvalho A(6), Duarte A(7), Araújo F(8), Sousa J(9), Magalhães M(10), Barbosa R(11), Duarte R(12).

RESUMO

Introdução

A tosse convulsa ressurgiu na Europa em 2024, ano em que 29 países da União Europeia e do Espaço Económico Europeu notificaram 209 674 casos (54,9 por 100 000 habitantes), 53% dos quais em pessoas com 15 ou mais anos. Portugal notificou 927 casos, correspondentes a uma taxa de 8,7 por 100 000 habitantes, valor muito inferior à média europeia, mas um valor mais de 30 vezes superior ao registado em 2023. Desta forma, é provável que a exposição ocupacional dos profissionais de saúde a Bordetella pertussis se torne um desafio recorrente para os serviços de saúde ocupacional hospitalares e não um evento esporádico. Contudo, a maioria das orientações foi concebida para contactos domiciliários e comunitários e aborda apenas parcialmente os profissionais de saúde, que são simultaneamente casos potenciais e eventuais vetores junto de doentes com risco elevado de doença grave, e cujas restrições laborais têm consequências contratuais e organizacionais.

Objetivos

Atualizar a literatura publicada em Portugal sobre a gestão pós-exposição de profissionais de saúde e adaptá-la a um hospital terciário português.

Metodologia

Revisão narrativa da legislação portuguesa e das orientações da Direção-Geral da Saúde, dos Centers for Disease Control and Prevention dos Estados Unidos da América, do European Centre for Disease Prevention and Control e da UK Health Security Agency, complementada por uma pesquisa dirigida na Medline/PubMed.

Resultados e discussão

Propõe-se uma estratégia diagnóstica estratificada pela duração da tosse, uma definição operacional de contacto próximo, indicações e esquemas de profilaxia pós-exposição e um modelo de decisão de aptidão para o trabalho em trabalhadores expostos assintomáticos. Três elementos não são abordados de forma consistente na literatura portuguesa comparável: a nova referência epidemiológica após o ressurgimento de 2024; a deteção pós-pandémica, na Europa, de B. pertussis resistente aos macrólidos, que, embora ainda pouco frequente, exige uma resposta definida perante a falência terapêutica e a viagem recente a regiões onde a resistência é frequente; e a conversão das categorias de exposição das orientações internacionais nas duas decisões formais à disposição do médico do trabalho em Portugal, a inaptidão temporária e a aptidão condicionada, com um critério explícito para escolher entre ambas. Identificam-se ainda os pontos em que as orientações internacionais divergem e aqueles em que a evidência é fraca.

Conclusões

Os protocolos devem incorporar a nova referência epidemiológica e uma resposta à suspeita de resistência aos macrólidos. A aptidão condicionada deve ser preferida à inaptidão temporária indiscriminada, sempre que a reafetação seja exequível.

PALAVRAS-CHAVE: Tosse convulsa, Bordetella pertussis, Profissionais de saúde, Profilaxia pós-exposição, Saúde ocupacional.

ABSTRACT

Introduction

Pertussis resurged across Europe in 2024, when 29 European Union and European Economic Area countries reported 209,674 cases, a notification rate of 54.9 per 100,000 population, 53% of them in individuals aged 15 years and older. Portugal reported 927 cases, a notification rate of 8.7 per 100,000, well below the European average but more than 30 times the number reported in 2023. Occupational exposure of healthcare workers to Bordetella pertussis is therefore likely to become a recurrent challenge for hospital occupational health services rather than a sporadic event. Most available guidance, however, was developed for household and community contacts and only partially addresses healthcare workers, who are simultaneously potential cases and possible vectors of transmission to patients at high risk of severe disease, and whose work restrictions carry contractual and organizational consequences.

Objectives

To update the literature published in Portugal on the post-exposure management of healthcare workers and to adapt it to a Portuguese tertiary hospital.

Methods

Narrative review of Portuguese legislation and of guidance from the Portuguese Directorate-General of Health, the United States Centers for Disease Control and Prevention, the European Centre for Disease Prevention and Control, and the UK Health Security Agency, supplemented by a targeted MEDLINE/PubMed search.

Results and discussion

We propose a diagnostic strategy stratified by cough duration, an operational definition of close contact, indications and regimens for post-exposure prophylaxis, and a framework for fitness-for-work decisions in asymptomatic exposed workers. Three elements are not consistently addressed in the comparable Portuguese literature: the new epidemiological baseline after the 2024 resurgence; the post-pandemic detection of macrolide-resistant B. pertussis in Europe, which, although still uncommon, requires a defined response to treatment failure and to recent travel to regions where resistance is common; and the translation of the exposure categories used in international guidance into the two formal decisions available to a Portuguese occupational physician, temporary unfitness and conditional fitness, with an explicit criterion for choosing between them. The review also identifies the points at which international guidance diverges and those at which the evidence is weak.

Conclusions

Protocols should incorporate the new epidemiological baseline and a response to suspected macrolide resistance. Conditional fitness should be preferred to blanket temporary unfitness whenever reassignment is feasible.

KEYWORDS: Whooping cough, Bordetella pertussis, Health personnel, Post-exposure prophylaxis, Occupational health.

INTRODUÇÃO

A tosse convulsa é uma infeção respiratória aguda e altamente contagiosa causada por Bordetella pertussis, um cocobacilo Gram-negativo pleomórfico. A transmissão ocorre através de secreções respiratórias durante o contacto próximo; a infeção assintomática ou paucissintomática contribui para a disseminação silenciosa e dificulta o controlo (1) (2) (3). Nem a infeção natural nem a vacinação conferem imunidade vitalícia. A proteção diminui com o tempo, e os adolescentes e os adultos voltam progressivamente a integrar a população suscetível (4) (5). Esta vulnerabilidade ganhou relevância epidemiológica em 2024. Após uma circulação muito reduzida no período da pandemia de COVID-19, 29 países da União Europeia e do Espaço Económico Europeu notificaram 209 674 casos, uma taxa de notificação de 54,9 por 100 000 habitantes, o que representou um aumento de oito vezes em relação a 2023 e de 78 vezes em relação a 2022 (6). As taxas de notificação mais elevadas observaram-se nos lactentes com menos de um ano e nos adolescentes entre os 10 e os 14 anos, mas as pessoas com 15 ou mais anos representaram 53% de todos os casos notificados (6). Segundo o European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), o ressurgimento reflete provavelmente a acumulação de pessoas suscetíveis, o declínio da imunidade e a redução do reforço imunitário natural durante a pandemia, a par do aumento da capacidade de testagem (6). Portugal seguiu o mesmo padrão a um nível mais baixo, com 927 casos em 2024, uma taxa de 8,7 por 100 000 habitantes, em comparação com 28 casos em 2023, e 78% dos casos portugueses ocorreram em pessoas com 18 ou mais anos (6). A diferença entre as taxas nacional e europeia poderá refletir, em parte, diferenças nas práticas de testagem e/ou de notificação e deve moderar qualquer extrapolação direta dos números europeus para os hospitais portugueses.

Para os serviços de saúde ocupacional hospitalares, esta mudança tem consequências operacionais imediatas. Um estudo serológico em 106 médicos internos e 39 profissionais de um serviço de urgência estimou taxas anuais de infeção de 1,3% e 3,6%, respetivamente (embora com intervalos de confiança amplos), e três das cinco infeções detetadas foram assintomáticas (7). Os profissionais de saúde são reconhecidos como um grupo com risco particular de adquirir a tosse convulsa e de a transmitir a doentes e colegas suscetíveis (8). Com o aumento dos casos em adultos, os serviços de saúde ocupacional terão de identificar os profissionais expostos, avaliar a necessidade de quimioprofilaxia, monitorizar sintomas e emitir decisões formais de aptidão de forma recorrente.

Os profissionais de saúde podem prestar cuidados a recém-nascidos, grávidas, doentes imunodeprimidos e doentes com doença respiratória crónica, pelo que as restrições ao seu trabalho têm consequências administrativas e organizacionais para o trabalhador e para o serviço.

Em 2025, foram publicados dois trabalhos portugueses sobre a gestão, em saúde ocupacional, da exposição a B. pertussis em hospitais: um apresenta um protocolo institucional pós-exposição e o outro descreve estratégias de gestão e prevenção aplicadas a um caso hospitalar (9) (10). O presente artigo constitui uma atualização dessa literatura nacional, restringindo o seu contributo a três áreas. Em primeiro lugar, ambos os trabalhos são anteriores aos dados epidemiológicos europeus e nacionais consolidados de 2024, embora um deles já descrevesse o aumento observado em Portugal no início de 2024 (10). Em segundo lugar, nenhum considera a deteção pós-pandémica de B. pertussis resistente aos macrólidos na Europa, e um deles refere que a resistência é rara e que o teste de suscetibilidade não está recomendado por rotina (9). Em terceiro lugar, embora um deles já emitisse recomendações laborais para os contactos de risco elevado durante a monitorização de sintomas (10), nenhum enuncia um critério explícito para escolher entre as decisões formais à disposição do médico do trabalho em Portugal. A orientação dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos da América e do seu Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), revista pela última vez em 2024, enuncia as opções substantivas para os profissionais expostos, incluindo o afastamento temporário do trabalho, a restrição de funções e a reafetação (2). Não converte, porém, estas opções nos dois atos formais exigidos na prática portuguesa, a inaptidão temporária (“inapto temporariamente”) e a aptidão condicionada (“apto condicionado”), que têm consequências distintas para o trabalhador e para o serviço, nem enuncia um critério para escolher entre eles. Um dos trabalhos nacionais já recorre à inaptidão temporária nos casos (9), mas o critério de escolha entre os dois atos nos expostos assintomáticos, tendo a exequibilidade da reafetação como critério operativo, é o contributo deste artigo.

PERGUNTA

Como deve um serviço de saúde ocupacional hospitalar avaliar e gerir os profissionais de saúde expostos a B. pertussis, que aspetos dos protocolos já publicados em Portugal necessitam de atualização e que critérios devem orientar a subsequente decisão de aptidão para o trabalho?

METODOLOGIA

Realizou-se uma revisão narrativa das orientações nacionais e internacionais relevantes para a gestão da exposição à tosse convulsa em contexto de prestação de cuidados de saúde, com a pergunta estruturada segundo o modelo PICo. A população (P) corresponde aos profissionais de saúde expostos a B. pertussis. O fenómeno de interesse (I) abrange o diagnóstico, a definição de contacto próximo, a profilaxia pós-exposição (PPE), a resposta à resistência aos macrólidos, a vacinação, a decisão de aptidão para o trabalho e a notificação. O contexto (Co) são os serviços de saúde ocupacional hospitalares portugueses. Não foi registado protocolo nem aplicada avaliação formal do risco de viés.

As fontes incluíram o Livro Azul de Vacinas da Direção-Geral da Saúde (DGS); as orientações do CDC sobre antimicrobianos, testes laboratoriais, profissionais de saúde (CDC/HICPAC) e resistência aos macrólidos; o relatório epidemiológico anual do ECDC de 2024; e a orientação nacional sobre tosse convulsa da UK Health Security Agency (UKHSA). Foram também incluídas as definições de caso para vigilância do Council of State and Territorial Epidemiologists (CSTE) e da União Europeia, a orientação regional portuguesa de saúde pública sobre tosse convulsa publicada em 2024 e as duas publicações portuguesas sobre exposição ocupacional a B. pertussis. Foram ainda considerados os diplomas legais portugueses que regulam o afastamento em contexto escolar, a notificação epidemiológica através do Sistema Nacional de Informação de Vigilância Epidemiológica (SINAVE) e a participação e o reconhecimento das doenças profissionais, incluindo a lista nacional de doenças profissionais, bem como os regimes jurídicos da promoção da segurança e da saúde no trabalho e da proteção dos trabalhadores contra os riscos da exposição a agentes biológicos. Os documentos de orientação foram incluídos na versão em vigor, e as versões anteriores foram consultadas apenas para documentar alterações das recomendações.

Estas fontes foram complementadas por uma pesquisa dirigida na Medline via PubMed, sem limites de data e restrita a publicações em inglês e português, com a seguinte expressão de pesquisa: (“Bordetella pertussis”[MeSH] OR pertussis OR “whooping cough”) AND (“health personnel”[MeSH] OR “healthcare workers” OR “occupational exposure”[MeSH] OR “post-exposure prophylaxis”[MeSH] OR “macrolide resistance” OR diagnosis). A pesquisa inicial foi realizada em novembro de 2024 e atualizada em setembro de 2026. Os títulos e resumos foram triados por um dos autores. Incluíram-se os registos relevantes para a transmissão, o diagnóstico, a PPE, a resistência antimicrobiana, a vacinação ou a restrição laboral de profissionais de saúde expostos a B. pertussis e excluíram-se os que não abordavam a pergunta de revisão. Dos 6593 registos obtidos, 122 artigos foram avaliados em texto integral e 10 foram incluídos (Figura 1). As listas de referências dos documentos de orientação obtidos e das duas publicações portuguesas foram pesquisadas manualmente, e cinco artigos adicionais foram identificados através dessas listas ou selecionados intencionalmente, quatro como literatura de enquadramento sobre a evolução clínica e o diagnóstico laboratorial da tosse convulsa e um como evidência sobre a PPE em profissionais de saúde. No total, 17 artigos, a par dos documentos de orientação e dos diplomas legais acima descritos, fundamentaram esta revisão.

As orientações em vigor foram identificadas por pesquisa direta nos sítios eletrónicos da DGS, do ECDC, da Organização Mundial da Saúde (OMS), do CDC e da UKHSA, por serem autoridades de referência para a prática portuguesa ou emitirem recomendações explícitas sobre profissionais de saúde. As duas publicações portuguesas de saúde ocupacional, publicadas numa revista não indexada na Medline, foram identificadas através do sítio eletrónico da revista, e a legislação foi obtida no Diário da República. Na redação, procurou-se cumprir os seis critérios de qualidade da Scale for the Assessment of Narrative Review Articles (SANRA) (11).

As orientações e a evidência obtidas foram sintetizadas de forma narrativa e traduzidas num protocolo operacional para o serviço de saúde ocupacional de um hospital terciário português. Quando as fontes divergiam, apresentam-se ambas as posições e indica-se explicitamente a posição adotada neste protocolo.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Evolução clínica e transmissibilidade

O período de incubação da tosse convulsa é habitualmente de sete a 10 dias, mas pode prolongar-se até cerca de três semanas (2) (3). A evolução clínica divide-se classicamente em três fases. A fase catarral caracteriza-se por sintomas inespecíficos das vias respiratórias superiores, difíceis de distinguir de uma infeção viral comum, incluindo rinorreia, febre baixa e tosse ligeira e ocasional que se agrava progressivamente. A fase paroxística é marcada por paroxismos de tosse rápida e repetida, frequentemente terminados por um estridor inspiratório e por vezes seguidos de vómitos e exaustão. Os paroxismos são frequentes durante a noite, aumentam de frequência nas primeiras uma a duas semanas, mantêm-se com frequência semelhante durante duas a três semanas e diminuem depois gradualmente. A fase de convalescença define-se pela redução gradual da frequência e da intensidade da tosse (3) (12). As complicações são mais frequentes e graves nos pequenos lactentes, nos quais a apneia e a pneumonia são as mais comuns, e incluem convulsões, encefalopatia e morte. A tosse intensa pode ainda causar síncope, fraturas de costelas e pneumotórax (12).

Dois aspetos desta história natural são particularmente relevantes para a prática de saúde ocupacional. Em primeiro lugar, o período de contágio inicia-se na fase catarral e prolonga-se pelas primeiras semanas de tosse (2) (3), quando os sintomas são inespecíficos e é menor a probabilidade de o diagnóstico ser equacionado, pelo que a transmissão secundária não pode ser evitada apenas pela suspeita clínica. Em segundo lugar, nos adultos vacinados, a tosse convulsa é frequentemente atenuada e pode manifestar-se apenas como tosse persistente, ou permanecer assintomática, mantendo a possibilidade de transmissão (1) (2) (12) (13). Um profissional de saúde aparentemente saudável não pode, por isso, ser considerado um contacto seguro para recém-nascidos ou outros doentes com risco elevado de doença grave, e um doente sem tosse convulsa clinicamente evidente pode ter exposto profissionais durante vários dias.

Diagnóstico

A cultura de uma amostra da nasofaringe é o método diagnóstico de referência, por ser o único totalmente específico, mas a sua sensibilidade diminui de cerca de 60% na primeira semana de sintomas para 10% ou menos após quatro semanas (3) (14). O tempo até ao resultado é também prolongado, podendo atingir sete dias (14). A reação em cadeia da polimerase (PCR) permite uma deteção rápida e sensível do ácido desoxirribonucleico (ADN) de B. pertussis e identifica substancialmente mais infeções do que a cultura, sobretudo em doentes com sintomas ligeiros ou atípicos (14) (15). A especificidade dos testes varia entre laboratórios, tendo sido descritos resultados falsos-positivos em investigações de surtos, atribuídos a garantia de qualidade laboratorial insuficiente e à contaminação das amostras por ADN ambiental de B. pertussis (14) (16) (17). A serologia, habitualmente baseada na imunoglobulina G contra a toxina pertússica (IgG anti-PT), é mais útil numa fase tardia da doença, quando a cultura e a PCR têm maior probabilidade de ser negativas (3) (14). Estas características sustentam uma estratégia de testagem estratificada pela duração da tosse na apresentação (Quadro 1). A estratégia combina a orientação do CDC quanto à cultura (primeiras duas semanas de tosse) e à PCR (até às três a quatro semanas) com a da UKHSA quanto à serologia (a partir das duas semanas) (3) (14). A UKHSA considera confirmatória uma IgG anti-PT superior a 70 UI/mL, interpretável apenas na ausência de vacinação nos 12 meses anteriores, porque os anticorpos induzidos pela vacina não se distinguem dos de uma infeção recente (3).

O hemograma e a radiografia de tórax não confirmam a tosse convulsa e não fazem parte da estratégia diagnóstica aqui proposta. Em contexto ocupacional, o seu papel limita-se à avaliação clínica de complicações como a pneumonia ou o pneumotórax (12).

A classificação dos casos deve seguir as definições de vigilância estabelecidas. Para efeitos de notificação em Portugal, aplica-se a definição de caso anexa ao Despacho n.º 1150/2021, que segue a definição da União Europeia. Nesta definição, os critérios clínicos correspondem a tosse com duração igual ou superior a duas semanas associada a, pelo menos, uma das seguintes manifestações: paroxismos de tosse, estridor inspiratório ou vómito após a tosse. O critério epidemiológico corresponde a contacto com um caso confirmado laboratorialmente por cultura ou por PCR. Segundo esta definição, um caso confirmado exige critérios clínicos e confirmação laboratorial por cultura, deteção de ácidos nucleicos ou resposta específica de anticorpos, um caso provável exige critérios clínicos e uma ligação epidemiológica, e um caso possível cumpre apenas os critérios clínicos (18) (19). A definição do CSTE, utilizada nos Estados Unidos, aceita apenas a cultura e a PCR para confirmação laboratorial (20). Como só a definição europeia aceita a serologia, o protocolo deve indicar qual a definição que rege cada decisão, e a notificação em Portugal segue a definição europeia.

Definição de contacto próximo

A definição de contacto próximo determina quais as pessoas expostas que necessitam de PPE e é, por isso, uma das componentes operacionais com mais consequências num protocolo institucional. Para efeitos deste protocolo, a proteção respiratória adequada às precauções de gotículas corresponde a uma máscara cirúrgica ou a um respirador do tipo FFP2 (peça facial filtrante de classe 2, equipamento de proteção individual) corretamente colocados (2). Luvas descartáveis, bata descartável e proteção ocular são adicionalmente necessárias quando é previsível o contacto com secreções respiratórias, nasais ou orais. O critério operacional de exposição é, assim, a ausência de máscara corretamente colocada pelo profissional de saúde durante o contacto face a face, e não a ausência de qualquer outro elemento isolado (2).

Define-se como contacto próximo qualquer das seguintes situações durante o período de transmissibilidade do caso índice, desde o início dos sintomas catarrais até 21 dias após o início da tosse ou até cinco dias após o início de antibioterapia eficaz: a) exposição face a face a menos de um metro de um doente sintomático, sem que o profissional de saúde usasse máscara cirúrgica ou respirador FFP2; b) contacto direto com secreções respiratórias, nasais ou orais de um doente sintomático; c) permanência no mesmo espaço fechado que um doente sintomático durante uma hora ou mais; ou d) contacto domiciliário com um caso confirmado. Os critérios a) a c) foram adaptados da definição adotada para uso ocupacional no protocolo institucional português, que deriva das orientações pediátricas portuguesas (9), e o critério d) foi acrescentado a partir da orientação da UKHSA (3). A definição resultante difere da exposição significativa definida pela UKHSA para profissionais de saúde, que inclui também o contacto domiciliário e com secreções, mas exige contacto face a face sem equipamento de proteção individual adequado durante mais de uma hora cumulativa ou exposição a menos de dois metros de um caso com tosse ativa (3). O início do período de transmissibilidade segue o CDC e o seu termo segue a regra de afastamento do CDC, consistente com a UKHSA nos casos não tratados (2) (3).

Deve aplicar-se um limiar de inclusão mais baixo nas áreas clínicas em que é previsível o contacto com pessoas com risco elevado de tosse convulsa grave. Incluem-se as unidades de cuidados intensivos neonatais e os serviços de obstetrícia, as unidades de cuidados intensivos de adultos, os serviços que tratam doentes imunodeprimidos e/ou neutropénicos (2) (3) (9) e, como extensão adotada neste protocolo, os serviços que tratam doentes com doença respiratória crónica grave, como a fibrose quística ou a insuficiência respiratória crónica. O limiar de exposição de uma hora é uma convenção operacional pragmática, transmitida entre documentos de orientação, para a qual não se identificou base empírica em dados de transmissão. Nas enfermarias abertas e nas áreas clínicas partilhadas, o critério c) pode gerar listas de contactos extensas, e a sua aplicação exige o juízo do médico do trabalho, tendo em conta a proximidade ao doente índice e a presença de tosse ativa. Em termos operacionais, quando é diagnosticada tosse convulsa num doente, o serviço clínico deve identificar os profissionais de saúde que possam ter tido contacto próximo com o caso índice e enviar essa lista ao Serviço de Saúde Ocupacional sem demora. O médico do trabalho deve então verificar a história de exposição, classificar o nível de risco, determinar a necessidade de PPE ou de monitorização de sintomas e emitir as decisões de aptidão para o trabalho necessárias (Figura 2).

Profilaxia pós-exposição

Os fármacos antimicrobianos e os esquemas posológicos recomendados para a PPE são os mesmos utilizados no tratamento (21). Neste protocolo, adota-se a azitromicina, administrada na dose de 500 mg no primeiro dia, seguida de 250 mg uma vez por dia, do segundo ao quinto dia. A claritromicina, 500 mg duas vezes por dia durante sete dias, constitui um esquema alternativo com macrólido (21). O trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg duas vezes por dia durante 14 dias, deve ser reservado para as situações em que os macrólidos estão contraindicados, não são tolerados ou são ineficazes por resistência suspeita ou confirmada (21) (22). Os efeitos adversos frequentes da azitromicina incluem desconforto abdominal, diarreia, náuseas, vómitos, cefaleias e tonturas (21). A PPE deve ser administrada o mais precocemente possível e, em geral, nos 21 dias seguintes ao início da tosse no caso índice (21). O benefício diminui acentuadamente com o atraso: num estudo em contactos domiciliários, a efetividade da azitromicina diminuiu de 82% quando a profilaxia foi iniciada nos primeiros sete dias após o início dos sintomas do caso índice para 46% entre os oito e os 14 dias e 12% entre os 15 e os 21 dias, com intervalos de confiança que incluíam o zero após a primeira semana (23). Também a UKHSA prevê que, em períodos de transmissão elevada, a PPE possa não ser recomendada mais de 14 dias após a exposição (3). Neste protocolo, nas unidades de risco elevado, a PPE iniciada mais de 14 dias após a última exposição é considerada de efetividade incerta, e o trabalhador é gerido, para efeitos de restrição laboral, como não tendo recebido profilaxia.

Neste protocolo, a PPE é recomendada a todos os profissionais de saúde que cumprem a definição de contacto próximo, como nas recomendações do CDC de 2005 (21), sobretudo quando possam transmitir a infeção a doentes com risco acrescido de doença grave. As pessoas expostas com risco elevado de tosse convulsa grave ou complicada que não cumprem os critérios estritos de contacto próximo devem ser avaliadas individualmente, tendo em conta a natureza e o momento da exposição, a vulnerabilidade da pessoa e a probabilidade de transmissão adicional. A vacinação prévia não deve ser utilizada como critério único para não administrar profilaxia (2), porque a proteção induzida pela vacina diminui com o tempo (4) (5) e, num modelo em primatas não humanos, a vacina acelular protegeu contra a doença, mas não impediu a infeção nem a transmissão (13). As recomendações do CDC de 2005 estendiam a profilaxia a todos os contactos próximos (21), ao passo que a orientação atual do CDC apoia a profilaxia nas pessoas com risco elevado de tosse convulsa grave e nos seus contactos próximos (22), e a orientação do CDC/HICPAC admite, em alternativa à profilaxia, a restrição do contacto com doentes de risco elevado ou a monitorização diária de sintomas (2). A UKHSA recomenda profilaxia apenas quando pelo menos um dos contactos próximos pertence a um grupo prioritário (3). Uma revisão sistemática Cochrane, que incluiu apenas dois ensaios de profilaxia, concluiu que a evidência é insuficiente para determinar o benefício do tratamento profilático dos contactos (24). Em profissionais de saúde, o único ensaio aleatorizado identificado comparou a azitromicina profilática com a monitorização diária de sintomas sem profilaxia, em profissionais previamente vacinados com vacina acelular e expostos a tosse convulsa (25). Segundo a definição de infeção pré-especificada, que incluía critérios serológicos, a infeção ocorreu em 2,4% dos profissionais que receberam azitromicina e em 13,6% dos que não a receberam, pelo que não foi demonstrada a não inferioridade da monitorização. Contudo, nenhum participante desenvolveu tosse convulsa sintomática confirmada por cultura ou PCR, e testes serológicos adicionais sugeriram que poderá não ter ocorrido qualquer infeção subclínica (25). Dada a reduzida dimensão da amostra, de 86 profissionais, a evidência específica em profissionais de saúde é limitada e inconclusiva, e os restantes dados de efetividade provêm de contextos domiciliários (23). A abordagem inclusiva aqui adotada para os profissionais de saúde reflete o seu potencial de transmissão a doentes de risco elevado, e não evidência de benefício individual. A profilaxia deve, ainda assim, manter-se dirigida aos contactos próximos. A quimioprofilaxia indiscriminada de grupos alargados de contactos não é sustentada como estratégia eficaz de controlo de surtos, e a exposição desnecessária a antimicrobianos contribui para efeitos adversos e para a seleção de resistências (3) (9) (24). Em contextos de transmissão ativa e mantida, devem evitar-se, em regra, ciclos repetidos de antibióticos (9). Nestes contextos, os trabalhadores com nova exposição após um ciclo de profilaxia devem, em alternativa a ciclos repetidos, ser submetidos a monitorização de sintomas durante 21 dias após a última exposição relevante, com testagem diagnóstica e tratamento imediatos se surgirem sintomas compatíveis (2).

Resistência aos macrólidos

A resistência aos macrólidos em B. pertussis tem sido, em geral, considerada pouco frequente, e o protocolo institucional português refere que a resistência é rara e que o teste de suscetibilidade não está recomendado por rotina (9). Este pressuposto exige agora uma ressalva, uma vez que a orientação do CDC atualizada em 2026 aborda explicitamente B. pertussis resistente aos macrólidos (26). Os dados europeus publicados continuam a ser escassos: um isolado resistente entre 67 colhidos em França entre junho de 2023 e maio de 2024, um entre 462 isolados caracterizados durante a epidemia de 2024 na Finlândia e dois entre 661 isolados testados no Reino Unido entre 2013 e 2024 (3) (27) (28). Uma análise genómica de isolados da China e de genomas de todo o mundo identificou, em França, no Japão e nos Estados Unidos, em 2024, a linhagem resistente aos macrólidos, que se tornou dominante na China após 2020, o que indica uma potencial disseminação transfronteiriça (29). Nos casos caracterizados, a resistência associou-se à mutação A2047G do gene do ácido ribonucleico ribossómico 23S, o mecanismo subjacente à resistência muito prevalente na China, onde se aproximou de 100% dos isolados na vigilância recente de Xangai (26) (28) (29).

As implicações para os protocolos institucionais são limitadas, mas clinicamente relevantes. A ausência da melhoria esperada, ou a manutenção da transmissão, após um esquema adequado de macrólido deve motivar a cultura com teste de suscetibilidade ou a deteção molecular da mutação A2047G (26). Neste protocolo, desaconselha-se a prescrição automática de um segundo ciclo empírico de macrólido. O teste de suscetibilidade deve também ser ponderado quando o caso índice ou o trabalhador exposto sintomático tiver viajado, nos 21 dias anteriores, para uma região onde a resistência aos macrólidos é frequente (22) (26). Os protocolos devem identificar o trimetoprim-sulfametoxazol como fármaco alternativo quando a resistência aos macrólidos é confirmada e como fármaco preferido para a profilaxia dos contactos de um caso índice com resistência documentada (26). Este fármaco não deve, contudo, ser administrado a grávidas nem a lactantes (21), pelo que a PPE de uma trabalhadora grávida ou lactante exposta a um caso com resistência documentada exige decisão individualizada. Os protocolos devem ainda ser revistos periodicamente face aos dados nacionais e europeus de vigilância laboratorial. A azitromicina continua adequada na maioria dos casos, mas um protocolo sem resposta definida à falência terapêutica não é suficientemente robusto.

Vacinação

A vacinação é a pedra angular da prevenção da tosse convulsa (4). O Programa Nacional de Vacinação prevê cinco doses de vacina contra a tosse convulsa, combinada com os toxoides tetânico e diftérico, administradas aos dois, quatro, seis e 18 meses e aos cinco anos de idade (30). A proteção induzida pela vacina diminui após cerca de quatro a 12 anos (4) (5). O Programa Nacional de Vacinação não contém recomendações específicas sobre a tosse convulsa para adultos ou profissionais de saúde (30). Os reforços em adultos são realizados com a vacina contra o tétano e a difteria (Td), e a vacina Tdpa, contra o tétano, a difteria e a tosse convulsa, com componente acelular e conteúdo antigénico reduzido, é recomendada apenas durante a gravidez, entre as 20 e as 36 semanas de gestação (30). Esta recomendação abrange as profissionais de saúde grávidas, que a UKHSA inclui num grupo prioritário a partir das 32 semanas de gestação, pelo risco de transmissão ao recém-nascido (3). A orientação nacional refere ainda que a vacinação pós-exposição contra a tosse convulsa não é tão eficaz nem tão uniformemente recomendada como para outras doenças evitáveis pela vacinação (30). Nos Estados Unidos, pelo contrário, a vacinação dos profissionais de saúde com a vacina Tdpa segue as recomendações nacionais de imunização, e a orientação do CDC/HICPAC refere que a vacinação não exclui a profilaxia pós-exposição quando indicada (2). No Reino Unido, os profissionais de saúde que prestam cuidados pessoais próximos a lactentes ou grávidas constituem um grupo prioritário e é-lhes oferecido um reforço após a exposição se não tiverem recebido uma vacina com componente contra a tosse convulsa nos cinco anos anteriores (3). Um inquérito de 2026 identificou políticas de vacinação contra a tosse convulsa para profissionais de saúde em 23 de 34 países europeus estudados (31). A evidência atual não estabelece se o reforço periódico dos profissionais de saúde em unidades de risco elevado deve ser adotado em Portugal, embora o ressurgimento de 2024 e o risco ocupacional elevado neste grupo justifiquem que a questão seja reconsiderada (6) (7) (8) (31), e a OMS recomende que os profissionais de saúde sejam priorizados, como grupo, para a vacinação contra a tosse convulsa (4). Em Portugal, a questão tem também enquadramento legal: B. pertussis está classificada no grupo de risco 2, com a indicação de que existe vacina eficaz (32). A Diretiva 2000/54/CE (33), transposta para o direito interno pelo Decreto-Lei n.º 84/97, na redação atual (34), prevê que, quando a avaliação de risco o justifique, sejam postas à disposição dos trabalhadores ainda não imunizados vacinas eficazes, sem encargos para estes e com informação sobre os benefícios e os inconvenientes do processo. O registo atualizado do estado vacinal dos profissionais é, por isso, condição prévia de uma gestão eficaz das exposições.

Decisão de aptidão para o trabalho

A decisão de aptidão para o trabalho é específica da Medicina do Trabalho. O modelo do Quadro 2 foi adaptado da orientação do CDC/HICPAC para profissionais de saúde (2), que distingue os profissionais expostos pela probabilidade de interagirem com pessoas com risco acrescido de tosse convulsa grave e pela presença de patologias prévias passíveis de agravamento, e que já contempla o afastamento temporário do trabalho, a restrição de funções ou a reafetação. As categorias e as opções substantivas não são, por isso, originais deste protocolo. O que essa orientação deixa em aberto, e o que a Medicina do Trabalho portuguesa exige, é a conversão dessas opções num de dois resultados formais da ficha de aptidão prevista na Lei n.º 102/2009 e cujo modelo foi aprovado pela Portaria n.º 71/2015 (35) (36), a inaptidão temporária ou a aptidão condicionada, e um critério para escolher entre eles. Um profissional de saúde que recebe PPE atempada não necessita de restrição laboral, independentemente do contacto com doentes com risco elevado de doença grave (2).

As medidas para os trabalhadores expostos assintomáticos que recusam ou não podem receber PPE e para os trabalhadores que se tornam sintomáticos constam do Quadro 2. Deste modelo decorrem três observações. Em primeiro lugar, a escolha entre a aptidão condicionada e a inaptidão temporária deve recair, por defeito, na aptidão condicionada. O afastamento indiscriminado de um profissional de saúde exposto mas assintomático retira profissionais de equipas que podem já estar sob pressão. A escassez de pessoal pode, por si só, comprometer a segurança dos doentes. Quando é exequível a reafetação para funções sem contacto com doentes com risco elevado de tosse convulsa grave, a aptidão condicionada atinge o objetivo de proteção sem uma redução desnecessária de efetivos. O princípio orientador é aplicar a medida menos restritiva que reduza adequadamente o risco de transmissão. A UKHSA não exige o afastamento dos contactos assintomáticos, incluindo os profissionais de saúde, e gere o risco apenas através da profilaxia, da vacinação e da sensibilização para os sintomas (3). A restrição aqui proposta para os trabalhadores de áreas de risco elevado que recusam a profilaxia segue, por isso, a posição do CDC (2) e é uma opção cautelar, e não um ponto de consenso internacional.

Em segundo lugar, não se propõe qualquer restrição laboral apenas pelo facto de um trabalhador exposto ter uma patologia prévia passível de agravamento. A orientação do CDC/HICPAC recomenda profilaxia nestes trabalhadores, mas não prescreve restrições (2) e a UKHSA refere que não existe evidência conclusiva de que patologias como a asma, a doença pulmonar obstrutiva crónica ou a insuficiência cardíaca agravem a evolução da tosse convulsa (3). Uma inaptidão temporária imposta a um trabalhador exposto assintomático, apenas para proteger esse trabalhador, não protege terceiros e é difícil de sustentar do ponto de vista clínico e administrativo. A resposta adequada é uma recomendação firme de profilaxia, acompanhada de monitorização de sintomas.

Em terceiro lugar, a distinção entre inaptidão temporária e aptidão condicionada não é meramente clínica. As duas decisões têm implicações diferentes para o trabalhador e para o serviço: a aptidão condicionada mantém o trabalhador em funções, com restrições, ao passo que a inaptidão temporária o afasta do posto de trabalho. Um protocolo que as apresente como opções intermutáveis, sem critérios de seleção, transfere uma responsabilidade institucional para o médico individual. Propõe-se que a exequibilidade da reafetação, avaliada em conjunto com a gestão do serviço, seja o critério operativo desta decisão. Nos trabalhadores sintomáticos, a inaptidão temporária registada na ficha de aptidão não substitui a certificação da incapacidade temporária para o trabalho pelo médico assistente.

As durações do Quadro 2 refletem duas opções explícitas. O período de afastamento de um caso sintomático não tratado é contado a partir do início da tosse, como nas orientações do CDC e da UKHSA (2) (3). A orientação regional de saúde pública, que aplica a regulamentação portuguesa de evicção escolar (37), frequentemente extrapolada para os contextos de prestação de cuidados de saúde, determina o afastamento até cinco dias após o início de antibioterapia adequada ou, nos casos não tratados, durante 21 dias após o estabelecimento dos acessos paroxísticos de tosse, e utiliza o mesmo ponto de partida para definir o momento da PPE (38). A contagem a partir da tosse paroxística é menos adequada para os profissionais de saúde, porque o contágio se inicia na fase catarral (2) e os paroxismos podem estar ausentes em pessoas previamente vacinadas, o que deixa o ponto de partida indefinido (12). O período de cinco dias após o início dos antibióticos é também uma opção, e não um consenso. A UKHSA afasta os casos tratados durante 48 horas após o início da antibioterapia, invocando a redução substancial da contagiosidade nos dois primeiros dias de tratamento, ao passo que o CDC mantém os cinco dias (2) (3). Este protocolo adota cinco dias, por estar em linha com a regra nacional de afastamento escolar e por proporcionar uma margem de segurança caso o macrólido prescrito não seja microbiologicamente eficaz. Quando a suscetibilidade é confirmada e a eliminação do agente está documentada, pode justificar-se, caso a caso, um período mais curto.

Notificação e participação

Existem dois deveres distintos de notificação, por vezes confundidos. A tosse convulsa é uma doença de notificação obrigatória no âmbito do sistema de vigilância em saúde pública instituído pela Lei n.º 81/2009 (39) e consta da lista de doenças de notificação obrigatória aprovada pelo Despacho n.º 1150/2021 (19). A notificação através da plataforma SINAVE é obrigatória para os casos possíveis, prováveis e confirmados, segundo as definições de caso anexas a esse despacho (19). A obrigação é, assim, mais ampla do que por vezes se pressupõe, porque abrange os casos que cumprem apenas os critérios clínicos. Separadamente, quando se suspeita que a infeção foi adquirida no trabalho, deve ser efetuada a participação obrigatória de doença profissional à entidade nacional responsável pela proteção contra os riscos profissionais (40) (41). O regime aplicável depende do vínculo laboral. A Lei n.º 98/2009 aplica-se aos trabalhadores com contrato individual de trabalho, e os trabalhadores em funções públicas estão abrangidos pelo regime do Decreto-Lei n.º 503/99 (40) (41). Em ambos os regimes, o dever surge perante a suspeita e recai sobre qualquer médico, e não apenas sobre o médico do trabalho, e a avaliação da causalidade cabe à autoridade nacional competente, e não ao médico que participa (40) (41) (42). O reconhecimento não se restringe às doenças incluídas na lista nacional de doenças profissionais, porque o Código do Trabalho permite reconhecer uma doença não incluída nessa lista, quando se prove que é consequência necessária e direta da atividade exercida (43) (44). Os protocolos institucionais devem, por isso, indicar que a participação é obrigatória e não opcional ou discricionária.

LIMITAÇÕES

Este artigo baseia-se numa revisão narrativa e não sistemática. Os registos foram triados por um único autor, o que pode ter introduzido viés de seleção. A pesquisa bibliográfica limitou-se a uma base de dados e a publicações em inglês e português, e as orientações de outras jurisdições não foram revistas sistematicamente. Não foi aplicada avaliação formal do risco de viés e a síntese reflete a interpretação dos autores. O protocolo proposto foi desenvolvido para um único hospital terciário, e a sua validade externa não foi avaliada. Os dados epidemiológicos nacionais limitaram-se aos números agregados comunicados ao ECDC, que não permitem uma análise por profissão ou por contexto de prestação de cuidados, e a taxa de notificação nacional foi muito inferior à média europeia (6). O conteúdo clínico assenta substancialmente na literatura portuguesa prévia (9) (10) e o valor acrescentado reside na atualização epidemiológica e legal, no tratamento da resistência e no modelo de decisão de aptidão, e não em novos dados primários. As fontes divergem em vários pontos operacionais, já assinalados, pelo que as posições adotadas, embora explicitadas, não podem ser estritamente baseadas na evidência. A sustentação científica de várias das recomendações propostas é também limitada. A efetividade da PPE especificamente em profissionais de saúde, por oposição aos contactos domiciliários, não foi demonstrada em estudos controlados (24) (25). O papel destes profissionais, quando assintomáticos, na transmissão nosocomial é inferido a partir da plausibilidade biológica e da dinâmica dos surtos, e não quantificado diretamente (1) (7). O protocolo deve, por isso, ser formalmente revisto de dois em dois anos e sempre que as orientações nacionais ou internacionais ou os dados europeus de vigilância laboratorial da resistência aos macrólidos sejam atualizados.

CONCLUSÕES

A dimensão do ressurgimento europeu de 2024, a par do predomínio de casos em adolescentes e adultos, significa que a exposição ocupacional a B. pertussis deve ser antecipada como um desafio recorrente para os serviços de saúde ocupacional hospitalares e não como um evento excecional. São necessários protocolos institucionais que assegurem uma gestão consistente e que incluam diagnóstico estratificado pela duração da tosse, definição explícita e adequadamente inclusiva de contacto próximo, PPE dirigida e modelo estruturado de decisão de aptidão para o trabalho. Dois elementos devem ser incorporados nos protocolos já publicados em Portugal: a nova referência epidemiológica e a deteção, na Europa, de B. pertussis resistente aos macrólidos, que, embora ainda pouco frequente, exige uma resposta definida perante a falência terapêutica e a viagem recente a regiões onde a resistência é frequente. O contributo ocupacional específico consiste em converter as respostas das orientações internacionais nas decisões formais da ficha de aptidão, com um critério explícito de escolha. A aptidão condicionada, com restrição da prestação direta de cuidados a doentes com risco elevado de tosse convulsa grave, deve ser preferida à inaptidão temporária indiscriminada, sempre que a reafetação seja exequível. Não deve ser imposta qualquer restrição apenas com base numa patologia prévia de um trabalhador assintomático. Para a investigação futura, a principal lacuna identificada nesta revisão é a efetividade da PPE em profissionais de saúde, que deve ser avaliada em estudos controlados de maior dimensão.

CONFLITOS DE INTERESSE, QUESTÕES ÉTICAS E/OU LEGAIS

Os autores declaram não ter conflitos de interesse. Este trabalho não recebeu financiamento específico. Esta revisão baseou-se exclusivamente em literatura publicada e em documentos públicos e não envolveu participantes humanos, nem tecidos humanos ou animais, pelo que não exigiu parecer de comissão de ética nem consentimento informado.

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Quadro 1. Estratégia diagnóstica estratificada pela duração da tosse na apresentação^a)

Duração da tosse	Teste recomendado	Fundamentação
Menos de 2 semanas	Cultura e PCR	A sensibilidade da cultura é máxima nas primeiras duas semanas de doença. A PCR é informativa durante todo este período
2 a 4 semanas	PCR e, se o trabalhador não tiver sido vacinado nos 12 meses anteriores, serologia (IgG anti-PT)	O rendimento da cultura diminui substancialmente após duas semanas de tosse. A serologia é interpretável a partir das duas semanas
4 semanas ou mais	Serologia (IgG anti-PT), idealmente até às 8 semanas	A cultura e a PCR são provavelmente negativas. A serologia não é interpretável se o trabalhador tiver sido vacinado nos 12 meses anteriores

a) Adaptado das orientações do CDC e da UKHSA (3) (14). A cultura deve também ser pedida, independentemente da duração da tosse, perante suspeita de falência terapêutica ou de resistência aos macrólidos associada a viagem, para permitir o teste de suscetibilidade. PCR: reação em cadeia da polimerase. IgG anti-PT: imunoglobulina G contra a toxina pertússica. CDC: Centers for Disease Control and Prevention. UKHSA: UK Health Security Agency.

Quadro 2. Medidas de aptidão para o trabalho após exposição ocupacional a Bordetella pertussis^a)

Situação	Medida	Duração
Assintomático, exposto, com PPE atempada	Sem restrição laboral	Não aplicável
Assintomático, sem PPE (recusada ou contraindicada), contacto provável com pessoas de risco elevado	Aptidão condicionada (opção preferencial), com proibição da prestação direta de cuidados a doentes com risco elevado de tosse convulsa grave. Inaptidão temporária apenas se a reafetação não for exequível	21 dias após a última exposição
Assintomático, sem PPE (recusada ou contraindicada), contacto improvável com pessoas de risco elevado	Monitorização diária de sinais e sintomas de tosse convulsa, sem restrição laboral enquanto assintomático	21 dias após a última exposição
Assintomático, exposto, com patologia prévia passível de agravamento pela tosse convulsa	PPE fortemente recomendada. Se recusada, gestão como nas duas linhas anteriores, sem restrição apenas por este motivo	21 dias após a última exposição
Sintomático (caso suspeito, possível, provável ou confirmado)	Inaptidão temporária	Até cinco dias após o início de antibioterapia eficaz ou, nos casos não tratados, 21 dias após o início da tosse. Cessa antes se a testagem adequada à duração da tosse for negativa e for estabelecido um diagnóstico alternativo

a) Adaptado das categorias de exposição do CDC e do HICPAC (2) e convertido nas decisões da Medicina do Trabalho portuguesa. PPE: profilaxia pós-exposição; nas unidades de risco elevado, considera-se atempada a PPE iniciada nos 14 dias seguintes à última exposição. CDC: Centers for Disease Control and Prevention. HICPAC: Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee.

Figura 1. Fluxograma de identificação e seleção dos artigos.

Os artigos excluídos após leitura integral não abordavam a pergunta de revisão. As outras fontes incluem as listas de referências dos documentos obtidos, a literatura selecionada intencionalmente e o sítio eletrónico da Revista Portuguesa de Saúde Ocupacional (RPSO).

Figura 2. Circuito de gestão dos profissionais de saúde após exposição ocupacional a Bordetella pertussis.

O circuito decorre desde o diagnóstico de tosse convulsa num doente, com identificação dos profissionais expostos pelo serviço clínico, até à decisão de aptidão para o trabalho. A linha tracejada indica que um trabalhador que desenvolva sintomas em qualquer momento da monitorização entra no percurso sintomático. Qualquer sintoma respiratório compatível num trabalhador exposto desencadeia o percurso sintomático, sem aguardar o cumprimento dos critérios clínicos da definição de caso para vigilância. Uma patologia prévia passível de agravamento não justifica, por si só, restrição laboral. Os losangos indicam pontos de decisão, as caixas verdes indicam desfechos sem restrição laboral, as caixas âmbar indicam testes diagnósticos e ações relacionadas com a resistência e as caixas tracejadas indicam definições ou percursos condicionais. Máscara: máscara cirúrgica ou respirador FFP2 corretamente colocados. PPE: profilaxia pós-exposição; nas unidades de risco elevado, apenas a PPE iniciada nos 14 dias seguintes à última exposição dispensa restrição laboral. SINAVE: Sistema Nacional de Informação de Vigilância Epidemiológica. A2047G: mutação pontual do gene do ARN ribossómico 23S associada à resistência aos macrólidos.

(1)Mafalda Tavares

Médica Interna do 4.º ano de Formação Específica de Medicina do Trabalho na Unidade Local de Saúde de Santo António (2026). Internato de Formação Geral no Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (2023). Mestrado Integrado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (2016-2022). MORADA COMPLETA PARA CORRESPONDÊNCIA DOS LEITORES: Unidade Local de Saúde de Santo António, EPE, Largo Professor Abel Salazar, 4099-001 Porto. E-MAIL: u14882@ulssa.min-saude.pt

-CONTRIBUIÇÃO PARA O ARTIGO: principal do artigo, realização da pesquisa bibliográfica e redação do artigo.

(2)Nuno Saldanha

Assistente Hospitalar de Medicina do Trabalho na Unidade Local de Saúde de Santo António. Mestrado Integrado em Medicina pela Escola de Medicina da Universidade do Minho. 4099-001 Porto. E-MAIL: nunosaldanha.sso@ulssa.min-saude.pt