Diagnóstico de Saúde e Proposta de Intervenção em Contexto Laboral
PRESENCE OF LATENT MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS INFECTION IN WORKERS EXPOSED TO MINERAL DUST
TIPO DE ARTIGO: Observacional Analítico Transversal
Autores: Ribeiro P(1), Lucciola A(2), Mendonça S(3), Oliveira J(4), Castro H(5).
RESUMO
Introdução
A tuberculose é uma doença infeto-contagiosa, cujo agente é o Mycobacterium Tuberculosis, identificado por Robert Koch em 1882. A maioria das pessoas infetadas não apresenta doença clínica, sendo por isso assintomáticos. A única evidência de infeção pode ser uma reação ao teste tuberculínico. Devido a uma prevalência mais elevada de infeção ou a um maior risco de doença para determinados grupos, incluindo algumas exposições ocupacionais como exposição à sílica ou ao asbesto, a incidência de tuberculose pode ser mais elevada entre estes indivíduos do que na população geral.
Objetivo
O Objetivo deste estudo foi avaliar a taxa de infeção latente por tuberculose, através do derivado de proteína purificada (PPD) em trabalhadores expostos a poeiras minerais.
Material e método
O desenho apresentado é de um estudo epidemiológico transversal (“cross-sectional”) com amostra de conveniência proveniente de um centro ambulatório de pneumopatologias ocupacionais do Centro de Referência em Saúde do Trabalhador. A população deste estudo foi formada por trabalhadores expostos à sílica e asbesto (grupo exposto) e trabalhadores de serviços gerais não expostos a poeiras minerais, representando o grupo de comparação. Todos os trabalhadores foram avaliados, durante o ano de 2013, para a presença da infeção através da aplicação do teste tuberculínico ou PPD RT23 (State Serum Institute, Dinamarca).
Resultado
Foram estudados 62 trabalhadores expostos, sendo 43 expostos ao asbesto e 19 expostos à sílica e 58 trabalhadores no grupo de comparação, com um total de 120 trabalhadores estudados. A média de idade no grupo exposto ao asbesto foi 61,6 ± 10,1 anos, nos expostos à sílica a média foi 52,5 ± 10,1 anos e no grupo controle de 48,2 ± 13,4 anos. O total da população estudada foi de 120 indivíduos dos quais 64 (53,3%) apresentaram PPD positivo (≥ 5 mm). O resultado de PPD positivo foi de 32 (51,6%) no total de expostos, sendo 22 (51,2%) nos expostos ao asbesto e 10 (52,6%) nos expostos à sílica. No grupo de comparação foi encontrado 32 (55,2%) com PPD positivo. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos.
Conclusão
Este estudo não apresentou um padrão diferenciado para o PPD no grupo expostos a poeiras minerais. O grupo de comparação apresentou um número maior de PPD positivo o que reflete a resposta de uma população socialmente vulnerável semelhante aos trabalhadores expostos.
Palavras-chave: silicose, asbestose, teste tuberculínico, tuberculose, pneumoconiose.
ABSTRACT
Introduction
Tuberculosis is a contagious infectious disease whose infectious agent is Mycobacterium Tuberculosis. Most people infected without clinical disease and are usually asymptomatic. The only evidence of infection may be a reaction to the tuberculin test. Due to the higher prevalence of infection or increased risk of disease for certain groups, including some exposure as silica or asbestos, tuberculosis incidence may be higher among these subjects than among the general population.
Objective
To evaluate the rate of latent tuberculosis infection through the Tuberculin Skin Testing (TST) in workers exposed to mineral dust.
Method
The design is a cross-sectional epidemiological study with a convenience sample derived from clinical care for exposed workers. The study population was formed by workers exposed to silica and asbestos (exposed group) and general service workers not exposed to mineral dusts, representing the comparison group. All workers were evaluated in 2013 for the presence of tuberculosis infection by applying TST or PPD RT23 test (State Serum Institute, Denmark).
Results
62 exposed workers were studied, 43 exposed to asbestos and 19 exposed to silica and 58 workers in the comparison group, with total 120 workers studied. The mean age in the group exposed to asbestos was 61.6 ± 10.1, exposed to silica was 52.5 ± 10.1 and in the control group was 48.2 ± 13.4 years. The total study population of 120 individuals of which 64 (53.3%) had a positive TST (≥ 5 mm). The result of positive TST was 32 (51.6%) of the total exposure, 22 (51.2%) in those exposed to asbestos and 10 (52.6%) in those exposed to silica. In the comparison group was found 32 (55.2%) with positive TST. There was no statistically significant difference between groups.
Conclusion
This study did not show a different pattern for the PPD in the group exposed to mineral dust. The comparison group showed a greater number of positive TST which reflects the response of a socially vulnerable population similar to exposed workers.
Key words: silicosis, asbestosis, tuberculin skin testing, tuberculosis, pneumoconiosis.
INTRODUÇÃO
A tuberculose é uma doença infeto-contagiosa, cujo agente é o Mycobacterium Tuberculosis. Estima-se que um doente bacilífero contamine cerca de 14 a 20 pessoas dos seus contatos íntimos. A probabilidade de adoecer nesta primo-infeção vai depender da virulência do bacilo, da fonte infetante e das características imunológicas do indivíduo infetado. Na maioria dos casos, o sistema imune consegue impedir que a tuberculose infeção evolua para tuberculose doença. Porém em cerca de 5 a 10% dos infetados a primo-infeção progride e determina a tuberculose primária¹. A maioria das pessoas infetadas não apresenta doença clínica e normalmente são assintomáticos. A única evidência de infeção pode ser uma reação ao teste tuberculínico. Porém a infeção pode persistir durante anos e as pessoas infetadas permanecem com risco de desenvolver tuberculose clínica, especialmente se ocorrerem alterações do sistema imune. A identificação da infeção latente por tuberculose pode nortear a formulação de novas políticas para a vigilância em saúde e, dessa forma, diminuir a incidência da doença, especialmente entre grupos vulneráveis2,3.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que um terço da população mundial esteja infetada com o Mycobacterium Tuberculosis, sobretudo nos países em desenvolvimento. Após o advento da infeção pelo HIV, a tuberculose passou a ser a segunda causa de morte por doença infeciosa no mundo. As últimas estimativas são de 9,6 milhões de casos novos em 2014 com 1,5 milhão de óbitos; desses 1,1 milhão entre pessoas soronegativas para HIV e 0,4 milhão entre pacientes soropositivos para HIV4.
Pela OMS o Brasil está entre os 22 países com maior número de tuberculosos. Ocupa o 16º lugar em relação ao número absoluto de casos e é o 22º quanto ao coeficiente de incidência. A cidade do Rio de Janeiro apresenta um coeficiente de incidência de 79,2/100.000 habitantes e um coeficiente de mortalidade de 5,5/100.000 habitantes5.
Devido a uma prevalência mais elevada de infeção ou a um maior risco de doença para determinados grupos, incluindo algumas exposições ocupacionais, a incidência de tuberculose pode ser mais elevada do que entre na população geral6-8.
Um estudo realizado por Muzzy9, num hospital universitário no Rio de Janeiro avaliou, através de inquérito tuberculínico, 351 profissionais de saúde. A taxa de conversão tuberculínica foi de 8%, sendo esta maior para os médicos (15%) e enfermeiros (13%) e menor para os profissionais de cargos administrativos (0,9%).
O teste tuberculínico utilizado torna-se positivo após 3 a 12 semanas da infeção tuberculosa e não permite distinguir infeção de doença. Além disso, um de seus limitadores é sua baixa especificidade, uma vez que pode ser influenciado pela vacinação BCG ou pela infeção por outras micobactérias, que são de distribuição ubíqua. Outro problema relacionado à utilização do PPD diz respeito a condições imunossupressoras, como infecção pelo HIV e outras doenças ou uso de medicamentos imunomdeladores, que podem resultar em falsa negatividade do teste.
Pneumoconiose-tuberculose
Ao danos patofisiológicos induzidos pelas exposições a poeiras minerais, como silicose e asbestose, pode determinar, em parte, o surgimento da tuberculose. A exaustão macrofágica iniciada no processo de resposta inflamatória, na presença de agentes inaláveis, pode explicar a associação e o aumento da prevalência de infecção tuberculosa latente e a tuberculose doença6-10. A associação entre silicose e tuberculose está amplamente descrita na literatura, especialmente para os pacientes com silicose em estágio mais avançado. Para além disso, mesmo trabalhadores expostos e sem doença apresentam risco mais elevado de tuberculose e/ou atingimento por outras micobactérias. De acordo com Barbosa et al o risco de trabalhadores silicóticos desenvolverem tuberculose em relação a controles sadios varia de 2,8 a 39 vezes, conforme a gravidade da doença de base.11 No Brasil, embora poucos estudos científicos demonstram esta relação, encontra-se relatos de serviços que mostram taxa de infeção que pode chegar até 30% em trabalhadores expostos a poeiras minerais.
OBJETIVO
Avaliar a taxa de infeção latente por tuberculose, através do derivado de proteína purificada (PPD) em trabalhadores expostos a poeiras minerais e comparar com a população não exposta a poeiras minerais.
MATERIAL E MÉTODO
Delineamento do Estudo
Foi adotado um modelo epidemiológico transversal (“cross-sectional”) para determinar a relação entre a exposição e a possibilidade de infeção latente por tuberculose, em um dado ponto do tempo.
O estudo é descritivo, com amostra de dois grupos, o primeiro de trabalhadores expostos a poeiras minerais, sílica e asbesto e o segundo, grupo de comparação de trabalhadores não expostos a poeiras minerais.
A amostra deste estudo foi formada por trabalhadores expostos à sílica e asbesto (grupo exposto) todos pacientes acompanhados no ambulatório de pneumologia e de trabalhadores de serviços gerais (limpeza, jardinagem, segurança, manutenção, portaria e zeladoria), voluntários, não expostos às poeiras minerais, representando o grupo de comparação, no sentido de garantir uma homogeneidade nas condições socioeconómicas. Todos os indivíduos receberam as devidas informações sobre a pesquisa e os que concordaram em participar assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
Por se tratar de uma população em acompanhamento ambulatorial, optou-se por uma amostra de conveniência para aplicar o PPD em um indivíduo exposto e um indivíduo não exposto para comparação de resultados, durante o ano de 2013.
No caso de trabalhadores expostos foi utilizado o critério clínico-radiológico para distinguir doentes com pneumoconiose, de não doentes. A avaliação radiológica seguiu os critérios da OIT/2011 para o diagnóstico das pneumoconioses12. A presença de cicatriz vacinal não foi avaliada nesse estudo, uma vez que a vacinação pelo BCG é realizada no Brasil ao nascer, com uma cobertura vacinal próxima a 100% dos nascidos vivos. A aplicação do PPD foi por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml, equivalente a 5 UT (unidades de tuberculina), conforme padronizado pela OMS e realizada uma leitura do exame entre 48 e 72 horas, medindo-se (com régua milimetrada) o maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável, leitura quantitativa. O resultado, registrado em milímetros, classifica-se como:
-menor que 5 mm: não-reator (não reativo); supõe-se que não haja infeção, ou então, pessoa que, por qualquer outro problema, não responda ao teste
-entre 5 e 9 mm: reator fraco (positividade tênue); pessoa já infetada pelo bacilo de Koch ou por outras micobactérias, vacinado com BCG
-10 mm ou mais: reator forte (positividade acentuada); pessoa infetada ou vacinada com BCG recentemente.
Para este trabalho foi adotado o registro de reator forte, igual ou superior a 5 mm como ponto de corte para o estudo entre positivos e negativos ao PPD. Para garantir a padronização na aplicação e leitura dos testes, os mesmos foram realizados por enfermeira habilitada segundo treino definido pelo Ministério da Saúde. A tuberculina usada foi o PPD RT23 (State Serum Institute, Dinamarca), conservada em temperatura entre 4 e 8 0C.
Análise Estatística
Foi utilizado o software epi info para um conjunto de análises, estudo de proporções e distribuição percentual. Para comparações das diferenças nas freqüências dos resultados positivos e negativos nos grupos avaliados foi utilizado o teste do Qui-Quadrado com ou sem a Correção de Yates e o teste exato de Fisher, quando indicado. Em todos os testes, o nível de significância adotado foi de 5%.
Questões Éticas
O projeto foi aprovado no CEP/ENSP/FIOCRUZ, sob número 295/11 em 07/12/2011.
RESULTADOS
Foram estudados 62 trabalhadores expostos, sendo 43 expostos ao asbesto e 19 expostos à sílica e 58 trabalhadores no grupo de comparação.
A média de idade no grupo exposto ao asbesto foi 61,6 ± 10,1 anos, nos expostos à sílica a média foi 52,5 ± 10,1anos e no grupo controle de 48,2 ± 13,4 anos.
Com relação à distribuição por sexo tivemos no grupo exposto 83% masculino e 17% feminino. No grupo de comparação foram 63% masculino e 27% feminino.
O total da população estudada foi de 120 indivíduos dos quais 64 (53,3%) apresentaram PPD positivo (≥ 5 mm). O resultado de PPD positivo foi de 32 (51,6%) no total de expostos, sendo 22 (51,2%) nos expostos ao asbestos e 10 (52,6%) nos expostos à sílica. No grupo de comparação foi encontrado 32 (55,2%) com PPD positivo.
A tabela 1 mostra os resultados do PPD em toda população e nos grupos estudados, onde não houve diferença estatisticamente significativa.O resultado entre o grupo de expostos à sílica e ao asbestos é mostrado na tabela 2- aqui também não se encontrou diferença estatística significativa.
DISCUSSÃO
O nosso estudo mostra um resultado de PPD positivo elevado em todos os grupos estudados, tantos expostos quanto controlos. Com relação à distribuição por sexo, o nosso estudo apresenta um número menor de indivíduos do sexo masculino no grupo de controlo- isto reflete indiretamente as caraterísticas da população trabalhadora em exposição às poeiras minerais, onde prevalece mão de obra do sexo masculino. Não se encontraram estudos que mostrassem diferença de resultados de PPD entre género, embora a doença apresente, de modo geral, uma incidência maior entre o sexo masculino4.
Realça-se que o grupo controle apresentou um número maior de PPD positivo com relação aos trabalhadores expostos a poeiras minerais. É possível seja composto por grupos vulneráveis socialmente14, o que pode justificar este resultado. No entanto, os valores de PPD positivo para os dois grupos são elevados se comparados com outras populações menos vulneráveis15. Alguns estudos sobre PPD mostram uma grande variação de positividade, que pode ir de menos de 5% até mais de 80% a depender da população estudada e do período do estudo2. Um levantamento realizado por Ostrosky-Zeichner et al, em 2000, no México, entre 1.617 trabalhadores da saúde, encontraram 641 (39.6%) com PPD positivo16.
Uma revisão da literatura entre 16 estudos sobre infeção tuberculosa em populações indígenas no continente norte-americano, realizada por Basta e Camacho17, a prevalência oscilou de 0% em 1999, nos indivíduos de 11 e 12 anos não vacinados com BCG nos estudos de Clark & Vynnychy, citado por Basta e Camacho, até 93,4% em 1976, nos jovens de 8 a 25 anos não vacinados no estudo conduzido por Grzybowski et al, também citado na revisão. Na América Latina, onde a prevalência de infeção variou de 3,6% (enduração ≥ 5mm) nas crianças Yanomámi menores de cinco anos de idade e vacinadas com BCG (Amarante et al), até 82,3% as crianças Warao de 0 a 15 anos vacinadas com BCG e fortemente suspeitas de estarem com tuberculose ativa (Araújo et al) na Venezuela. No Panamá, a prevalência de infeção foi elevada (73,1%). Entre os indígenas da região amazónica, encontrou-se uma prevalência média de 40,2% entre adultos e crianças17.
Estudo sobre a ocorrência de tuberculose em um hospital psiquiátrico do interior de Goiás, realizado por Costa et al, em 2006, mostraram que o teste tuberculínico realizado em dois momentos apresentaram uma positividade inicial de 25,7% (19/74) e no reteste de 31,1% (23/74), verificando-se o efeito booster em quatro pacientes . Entre os profissionais, a positividade foi de 42% (13/31)18.
Em um estudo em uma prisão de São Paulo foi conduzido por Nogueira et al, em 2008, foi aplicado e lido o teste tuberculínico em 248 profissionais, dos quais 194 (78,2%) trabalhavam diretamente com os prisioneiros e 54 (21,8%) não tinham contatos. Os profissionais com contato apresentaram 62,4% de PPD positivo, enquanto os restantes tiveram 38,9% de casos positivos no PPD acima de 10 mm, com diferença estatisticamente significativa. Neste mesmo ano, estes autores realizaram um estudo com 2237 detidos prisionais e encontraram 73% de positividade no PPD8.
Outro estudo realizado entre agentes comunitários de saúde, conduzido por Moreira et al, em 2010, avaliou a viragem tuberculínica de 12 meses de 61 agentes comunitários, divididos em não-expostos (n=37) e expostos (que acompanharam pacientes com tuberculose, n=24); o risco anual de infeção calculado foi de 52,8% no grupo dos expostos e 14,4% no grupo dos não expostos19.
CONCLUSÃO
O Brasil é um país com alta incidência/ prevalência de tuberculose e a cidade do Rio de Janeiro apresenta valores ainda mais elevados que outros centros urbanos. Embora novos métodos para deteção de infecção latente tenham surgido nos últimos anos, seus custos são elevados e não estão disponíveis para uso nos serviços públicos de saúde no Brasil20,21.
AGRADECIMENTOS
À equipa do ambulatório de Saúde do Trabalhador do CESTEH, em especial à enfermeira Cristiana Ferro por sua valiosa contribuição no atendimento aos pacientes deste estudo.
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(1)Patrícia Canto Ribeiro
Ambulatório de pneumologia ocupacional – Centro de Estudos de Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana (CESTEH) – Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) – Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Endereço para correspondência: Rua Euclides da Cunha, 255 Bloco 1, apartamento 704- São Cristóvão- Rio de Janeiro Brasil. CEP: 20940060. E-mail: patriciacanto.ribeiro@gmail.com.
(2)Alexandre Lucciola
Ambulatório de pneumologia ocupacional – Centro de Estudos de Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana (CESTEH) – Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) – Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Rio de Janeiro. E-mail: alexandrelucciola@gmail.com.
(3)Shayanne Mendonça
Ambulatório de pneumologia ocupacional – Centro de Estudos de Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana (CESTEH) – Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) – Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Niterói. E-mail: shayanne.mendonca@gmail.com.
(4)Jaqueline Rodrigues de Oliveira
Instituto de Doenças do Tórax/Programa Acadêmico em Tuberculose – Serviço de pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Maricá. E-mail: jaqueoliver2002@gmail.com.
(5)Hermano Albuquerque de Castro
Ambulatório de pneumologia ocupacional – Centro de Estudos de Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana (CESTEH) – Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) – Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Rio de Janeiro. E-mail: hermanocastro@ensp.fiocruz.br.
Ribeiro P, Lucciola A, Mendonça S, Oliveira J, Castro H. Presença de Infeção Latente por Mycobacterium Tuberculosis em Trabalhadores expostos a Poeiras Minerais. Revista Portuguesa de Saúde Ocupacional on line. 2016, volume 2, 16-23. DOI:10.31252/RPSO.20.10.2016
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