Catarata Subcapsular Posterior em Anestesiologista com Exposição Ocupacional a Radiação Ionizante

 

TIPO DE ARTIGO: Caso Clínico

Autores: Duarte M(1), Mendanha P(2), Pina J(3), Almeida M(4), Miranda M(5).

 

RESUMO
Introdução
A radiação ionizante desempenha um papel indispensável na prática médica moderna, sendo amplamente utilizada, mas pode causar dois tipos principais de efeitos sobre a saúde humana: determinísticos e estocásticos. Estes resultam de danos extensivos em células e tecidos, alterações aleatórias no ácido desoxirribonucleico celular, podendo resultar em mutações genéticas. A catarata rádica tem sido classificada como um efeito determinístico, caraterizado pela opacificação progressiva do cristalino do olho. O cristalino é uma estrutura avascular, composta por células epiteliais altamente organizadas que não possuem capacidade de regeneração. A formação da catarata induzida pela radiação ionizante depende de fatores como a dose total acumulada, o padrão de exposição e a sensibilidade individual. O tempo de latência entre a exposição e o surgimento clínico da catarata varia entre cinco e quinze anos, dependendo da dose e da frequência da exposição.

Descrição do caso clínico
Trata-se de um caso de um médico especialista em anestesiologia, sexo masculino, 48 anos. Apresentava, no exame periódico de medicina do trabalho, queixas de visão turva e dificuldade em ambientes com pouca luz, com um ano de evolução; alteração da visão do olho direito, com “imagens onduladas com duração entre 5 e 15 minutos”. Trabalhava desde há 23 anos com exposição a radiação ionizante. Referia não ter, nem nunca ter utilizado, óculos plumbíferos. A avaliação por oftalmologia revelou opacidades subcapsulares posteriores no olho direito, com diminuição da acuidade visual desse lado, apenas “conta dedos”. Foi submetido a cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular e apresentou melhoria significativa na acuidade visual do olho direito. Foi participada a catarata como Doença Profissional e solicitada nova avaliação de riscos do posto de trabalho, tendo sido proposta a aquisição de óculos plumbíferos e a implementação de dosimetria do cristalino. Recomendou-se ministrar (in)formação a todos os trabalhadores.

Discussão/conclusão
A catarata induzida pela radiação ionizante representa um risco ocupacional significativo e amplamente reconhecido entre profissionais de saúde expostos. Este efeito resulta da exposição cumulativa no cristalino, mesmo em doses inferiores aos limites anteriormente estabelecidos. A adesão ao uso de Equipamentos de Proteção Individual, especialmente no que respeita aos óculos plumbíferos, permanece inconsistente entre os profissionais de saúde, sendo o risco de desenvolver catarata até três vezes superior entre os trabalhadores expostos. Além dos dispositivos físicos, a implementação de práticas operacionais otimizadas desempenha um papel crítico na redução da dose ocupacional. Um programa de vigilância adequado da saúde dos trabalhadores expostos a radiação ionizante, com identificação precoce de danos ao cristalino, e a sua orientação, permite reduzir o absentismo, melhorar a capacidade de trabalho e a qualidade de vida dos trabalhadores.

PALAVRAS-CHAVE: Radiação ionizante, Catara rádica, Medicina do Trabalho, Segurança no Trabalho, Proteção radiológica.

 

ABSTRACT

Introduction
Ionizing radiation plays an indispensable role in modern medical practice and is widely used, but it can cause two main types of effects on human health: deterministic and stochastic. They result from extensive damage to cells and tissues, random changes in cellular deoxyribonucleic acid, and can result in genetic mutations.

Radiation-induced cataract has been classified as a deterministic effect, characterized by the progressive opacification of the lens of the eye. The lens is an avascular structure composed of highly organized epithelial cells that have no capacity for regeneration.

The formation of cataract induced by ionizing radiation depends on factors such as the total accumulated dose, the exposure pattern and individual sensitivity. The latency between exposure and the clinical appearance of cataract varies between five and fifteen years, depending on the dose and frequency of exposure.

Description of the clinical case
A 48-year-old male specialist in anesthesiology. During his periodic occupational health examination, he complained of blurred vision and difficulty in low-light environments, which had been present for one year; vision impairment in his right eye, with “wavy images lasting between 5 and 15 minutes”. He had been working for 23 years and was exposed to ionizing radiation. He reported not having, and never having used, lead glasses.

An ophthalmology evaluation revealed posterior subcapsular opacities in his right eye, with decreased visual acuity on this side, only “counting fingers”. He underwent phacoemulsification surgery with intraocular lens implantation and showed significant improvement in the visual acuity of his right eye.

The cataract was reported as an Occupational Disease and a new risk assessment of the workplace was requested. The purchase of lead glasses and the implementation of lens dosimetry were proposed. It was recommended that training be provided to all workers.

Discussion/Conclusion
Cataract induced by ionizing radiation represents a significant and widely recognized occupational risk among exposed healthcare professionals. This effect results from cumulative exposure to the lens, even at doses below previously established limits.

Adherence to the use of Personal Protective Equipment, especially regarding lead glasses, remains inconsistent among healthcare professionals.

The risk of developing cataract has been found to be up to three times higher among exposed workers.

In addition to physical devices, the implementation of optimized operational practices plays a critical role in reducing occupational dose.

A proper health surveillance program for workers exposed to ionizing radiation, with early identification of lens damage and its management, allows to reduce absenteeism, improve work capacity and quality of life of workers.

KEYWORDS: Ionizing radiation, Radiation cataract, Occupational medicine, Safety at work, Radiological protection.

 

INTRODUÇÃO
A radiação ionizante (RI) desempenha um papel indispensável na prática médica moderna, sendo amplamente utilizada em procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos. A exposição a RI de profissionais de saúde inclui essencialmente o uso de raios X e de radioisótopos (1).

A RI associada aos raios X é uma energia sob a forma de onda eletromagnética, que tem energia suficiente para interagir com a matéria e ionizar moléculas nos tecidos biológicos. Quanto à natureza do dano, pode causar dois tipos principais de efeitos sobre a saúde humana: determinísticos e estocásticos. Os primeiros apresentam um limiar de dose abaixo do qual não se manifestam. Contudo, quando este limiar é excedido, a gravidade do efeito aumenta proporcionalmente à dose recebida. Estes efeitos resultam de danos extensivos em células e tecidos, incluindo, por exemplo, queimaduras, aplasia medular e catarata rádica. Por outro lado, com os efeitos estocásticos, não é possível estabelecer um limiar, podendo, teoricamente, ocorrer mesmo em doses muito baixas. A probabilidade da sua ocorrência aumenta com a dose acumulada, apesar da gravidade do efeito ser independente da dose recebida. Estes efeitos são associados a alterações aleatórias no ácido desoxirribonucleico (ADN) celular, podendo resultar em mutações genéticas em células que mantêm a sua capacidade replicativa. Quando ultrapassados os mecanismos de reparação celular, as mutações cumulativas poderão estar na base de efeitos como cancro ou efeitos hereditários na descendência (2) (3).

Entre a diversidade de equipamentos emissores de raios X usados em meio hospitalar, destacam-se os equipamentos de fluoroscopia. Estes procedimentos exigem que os operadores estejam em proximidade contínua com o doente e a fonte de radiação, aumentando significativamente a exposição à radiação dispersa, que se propaga em múltiplas direções após interagir com os tecidos do doente. A International Commission on Radiological Protection (ICRP) destaca que os profissionais envolvidos em procedimentos fluoroscópicos, como os cardiologistas de hemodinâmica, estão particularmente vulneráveis a efeitos determinísticos como a catarata induzida por RI, devido à exposição cumulativa no cristalino em contextos de doses elevadas de radiação dispersa (1). Durante estes procedimentos, os operadores permanecem próximos da fonte de radiação, muitas vezes durante longos períodos, resultando na absorção de doses consideráveis de radiação dispersa, particularmente no cristalino, no tronco e nas extremidades (4).

A catarata rádica tem sido classificada como um efeito determinístico resultante da exposição à RI, caraterizado pela opacificação progressiva do cristalino do olho. O cristalino é uma estrutura avascular composta por células epiteliais altamente organizadas, que não possuem capacidade de regeneração. Esta configuração celular torna-o particularmente vulnerável a lesões induzidas pela radiação. De acordo com a ICRP (publicação nº 118), a RI provoca danos diretos no ADN das células epiteliais do cristalino, resultando em alterações no ciclo celular, apoptose e/ou mitoses anómalas. Paralelamente, a radiação gera espécies reativas de oxigénio, que aumentam o stress oxidativo, danificando proteínas cristalinas e membranas celulares (2) (4). As células do epitélio anterior, responsáveis pela manutenção e regeneração da transparência do cristalino, sofrem danos irreversíveis devido à incapacidade de reparar eficientemente o ADN afetado. Este processo conduz à acumulação de células anómalas na região subcapsular posterior, onde as condições metabólicas favorecem a agregação de proteínas cristalinas. As alterações estruturais originam a opacificação do cristalino manifestando-se, clinicamente, como catarata subcapsular posterior, o subtipo de catarata mais frequentemente associado à exposição à RI (4) (5).

A formação da catarata induzida pela RI depende de fatores como a dose total acumulada, o padrão de exposição e a sensibilidade individual. Doses acumuladas inferiores a 0,5 Gy (Gray) podem ser suficientes para iniciar a cataratogénese, especialmente em exposições crónicas (2) (4) (5).

O tempo de latência entre a exposição e o surgimento clínico da catarata varia entre cinco e quinze anos, dependendo da dose e da frequência da exposição (2). Estas evidências levaram à revisão dos limites de dose ocupacional para o cristalino, com a ICRP a recomendar um limite anual de 20 mSv, refletindo a elevada sensibilidade do cristalino aos efeitos cumulativos da radiação.

Em Portugal, o Decreto-Lei n.º 108 de 2018, que estabelece as normas de proteção contra os perigos resultantes da exposição à RI, define os limites de exposição para trabalhadores expostos. Para o caso específico do cristalino, a dose máxima permitida é de 20 mSv por ano, em média, durante cinco anos consecutivos, com um limite de 50 mSv em qualquer ano individual (6). Estes limites refletem a necessidade de manter a exposição abaixo dos níveis que podem causar danos à saúde ocular dos trabalhadores.

Investigadores do Radiation Epidemiology Branch, do National Cancer Institute, nos Estados Unidos das América, identificaram uma exposição-resposta significativa entre a exposição ocupacional cumulativa de baixa dose à radiação no cristalino e o risco de catarata, com base no histórico autorrelatado (7). Antes deste estudo não havia evidências de risco em doses baixas. Esta descoberta desafia a opinião especializada de comités nacionais e internacionais sobre a dose limite para a formação de catarata e levanta ainda mais a questão de se tal limite existe. A falta de um limite claro e o envolvimento de fatores tumorais na cataratogénese sugerem a natureza estocástica. Seria interessante testar se uma única célula-tronco do cristalino, quando irradiada, pode formar uma estrutura semelhante a um cristalino turvo (ou seja, um corpo lentoide) (8), algo tecnicamente ainda não viável (9). Em resumo, ainda não é claro se a catarata representa um efeito determinístico, um efeito estocástico ou ambos. São necessários mais estudos que abordem esta questão (10).

DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
O presente caso representa um médico especialista em anestesiologia, sexo masculino, 48 anos. Sem antecedentes médicos ou cirúrgicos relevantes ou medicação habitual. Apresentava, no exame periódico de medicina do trabalho, queixas de visão turva e dificuldade em ambientes com pouca luz, com um ano de evolução; alteração da visão do olho direito, com “imagens onduladas com duração entre 5 e 15 minutos”; sem história de cefaleias. Em relação à história ocupacional, trabalhava há 23 anos com exposição regular a RI: durante procedimentos guiados por imagem, em vários contextos, nomeadamente bloco operatório, apoio anestésico a exames fora do bloco operatório (gastrenterologia) e radiologia de intervenção. Referia não ter, nem nunca ter utilizado, óculos plumbíferos, apesar do uso do restante equipamento de proteção individual (EPI). Cumpria a utilização do dosímetro individual de corpo inteiro, de acordo com as normas preconizadas, mas não dosimetria ocular.

Foi solicitada avaliação por oftalmologia que revelou opacidades subcapsulares posteriores no olho direito, através de exame com lâmpada de fenda; diminuição da acuidade visual do olho direito, apenas “conta dedos”; olho esquerdo com acuidade visual de 1.0 (com correção); pressão intraocular de 4 mmHg. Foi proposto tratamento cirúrgico, pelo que realizou Tomografia de Coerência Ótica para planeamento. O trabalhador foi submetido a cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular, que decorreu sem intercorrências. Apresentou melhoria significativa na acuidade visual do olho direito, com uma acuidade visual um mês pós-operatório de 1.0.

Foi participada a catarata como Doença Profissional, aguardando, à data, a caracterização pelo Departamento de Proteção Contra os Riscos Profissionais da Segurança Social. Foi solicitada nova avaliação de riscos do posto de trabalho, ao serviço de segurança do trabalho, e proposta a aquisição de óculos plumbíferos e a implementação de dosimetria do cristalino para o trabalhador e para os restantes trabalhadores expostos a riscos similares. Recomendou-se ministrar (in)formação a todos os trabalhadores, após a implementação das sugestões previamente descritas.

As avaliações periódicas dos fatores de risco no local de trabalho, bem como as auditorias à adequação e utilização de equipamentos de proteção coletiva e individual, tem um papel fundamental na proteção da saúde dos trabalhadores. A implementação de medidas corretivas rápidas, após identificação de situações que coloquem em risco a segurança e a saúde dos trabalhadores, é imperativa, e deve ser uma prioridade do empregador.

 

DISCUSSÃO
A catarata induzida pela RI representa um risco ocupacional significativo e amplamente reconhecido entre profissionais de saúde expostos à mesma, particularmente em áreas como a cardiologia e a radiologia de intervenção. Este efeito resulta da exposição cumulativa do cristalino à RI, mesmo em doses inferiores aos limites anteriormente estabelecidos, como evidenciado por estudos recentes (4). Embora os riscos associados à exposição à RI sejam amplamente reconhecidos, a adesão ao uso de EPI, especialmente no que respeita aos óculos plumbíferos, permanece inconsistente entre os profissionais de saúde. Um estudo em ambiente hospitalar identificou que os óculos de proteção radiológica estavam entre os EPI menos usados pelos profissionais de saúde (11). Não raras vezes, o EPI não é disponibilizado pelo empregador.

Verificou-se que o risco de desenvolver catarata é até três vezes superior entre os trabalhadores expostos, em comparação com os trabalhadores não expostos à RI (12). De acordo com a ICRP (publicação nº 139), a proteção contra essa exposição requer uma abordagem integrada, que combina barreiras coletivas, práticas operacionais otimizadas e a utilização de EPI. Esta abordagem visa minimizar os efeitos determinísticos e estocásticos da radiação, como a formação de catarata no cristalino e os danos cumulativos no ADN (1).

Entre os equipamentos de proteção coletiva, o biombo de teto transparente oferece uma proteção significativa para a parte superior do tronco, em especial a cabeça, a tiróide e o cristalino (13). Ao posicionar o biombo de teto, é necessário considerar a origem da radiação espalhada provocada pelo paciente. Um biombo de teto de 1 mmPb e os óculos com uma proteção equivalente a 0,5 mmPb podem diminuir a radiação espalhada que atinge o cristalino entre 0,015 e 0,03 (14), ou seja, apenas 2 a 3% da radiação espalhada seria transmitida ao cristalino.

Os óculos com chumbo são a técnica de proteção mais relevantes; quanto mais chumbo, maior a proteção; contudo, parte dos trabalhadores considera-os desconfortáveis. Escudos de proteção suspensos no teto são muito eficazes (mais que os óculos) (15). Os óculos plumbíferos são uma ferramenta essencial de proteção radiológica, projetados para blindar os olhos contra a radiação ionizante. As principais características incluem lentes de vidro com chumbo, que variam em equivalência (0,50mm a 0,75mm Pb), armações de acrílico ou acetato e, em alguns modelos, proteções laterais para maior cobertura. As lentes são o principal componente protetor, contendo uma camada de chumbo que absorve a radiação. A equivalência em chumbo indica a espessura de chumbo que o material oferece como proteção. Os óculos são projetados para serem confortáveis e se ajustarem bem ao rosto, evitando o deslocamento durante o uso. Fabricados com materiais de qualidade, são duráveis e resistentes.

Além dos dispositivos físicos, a implementação de práticas operacionais otimizadas desempenha um papel crítico na redução da dose ocupacional. Entre as estratégias recomendadas estão a minimização do tempo de exposição durante a fluoroscopia, o aumento da distância em relação à fonte de radiação e o ajuste dos parâmetros técnicos, como a colimação, para limitar o campo de radiação ao estritamente necessário (1).

A monitorização contínua da exposição é indispensável para assegurar que as doses absorvidas pelos profissionais permaneçam tão baixas quanto possível e inferiores aos limites estabelecidos para a dose efetiva, dose equivalente nas extremidades e dose equivalente no cristalino, pelo que os dosímetros individuais devem ser usados em posições estratégicas. Existem dosímetros para a região ocular, fixados na cabeça ou óculos, que deverão ser calibrados com regularidade (15).

 

CONCLUSÃO
O presente caso clínico alerta os médicos do trabalho, bem como a restante equipa de saúde ocupacional, para a necessidade de implementação de um programa de vigilância adequado da saúde dos trabalhadores expostos a RI, com identificação precoce de danos ao cristalino, e a sua orientação diagnóstica e terapêutica, permite reduzir o absentismo, melhorar a capacidade de trabalho e a qualidade de vida dos trabalhadores.

A implementação de estratégias preventivas baseadas na evidência, incluindo a formação contínua sobre os riscos da radiação e a monitorização regular das doses absorvidas, são importantes para mitigar os efeitos na saúde relacionados com a exposição a RI. Assim, a proteção radiológica, aliada a uma abordagem educacional eficaz, constitui a melhor estratégia para preservar a saúde ocular e garantir a segurança a longo prazo dos profissionais de saúde que atuam em contextos de elevada exposição ocupacional a RI.

CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não ter qualquer conflito de interesse.

QUESTÕES ÉTICAS E/OU LEGAIS
Nada a declarar.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. López P, Dauer L, Loose R, Martin C, Miller D, Vañó E et al. ICRP Publication 139: Occupational Radiological Protection in Interventional Procedures. Annals of the ICRP. 2018; 47(2): 1-118. doi:10.1177/0146645317750356
2. Stewart F, Akleyev A, Hauer-Jensen M, Hendry J, Kleiman N, Macvittie T et al. ICRP publication 118: ICRP statement on tissue reactions and early and late effects of radiation in normal tissues and organs–threshold doses for tissue reactions in a radiation protection context. Annals of the ICRP. 2012; 41(1-2): 1-322. doi:10.1016/j.icrp.2012.02.001
3. World Health Organization. Ionizing Radiation and Health Effects [Internet]. www.who.int.; 2023 Citado 14 Fev 2025. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ionizing-radiation-and-health-effects
4. Ainsbury E, Bouffler S, Dörr W, Graw J, Muirhead C, Edwards A, Cooper J. Radiation cataractogenesis: a review of recent studies. Radiation research. 2009; 172(1): 1-9. doi:10.1667/RR1688.1
5. Neriishi K, Nakashima E, Minamoto A, Fujiwara S, Akahoshi M, Mishima HK et al. Postoperative cataract cases among atomic bomb survivors: radiation dose response and threshold. Radiation research. 2007; 168(4): 404-408. doi:10.1667/RR0928.1
6. República Portuguesa. Regime jurídico da proteção radiológica, Decreto-Lei n.º 108/2018, Diário da República I Série [Internet]. 2018 [Citado 14 fev 2025]. Disponível em: https://dre.pt/application/conteudo/117202785
7. Little M, Kitahara C, Cahoon E, Bernier M, Velazquez-Kronen R, Doody M et al. Occupational radiation exposure and risk of cataract incidence in a cohort of US radiologic technologists. European Journal of Epidemiology. 2018; 33(12): 1179-1191. doi:10.1007/s10654-018-0435-3
8.Hamada N. What are the intracellular targets and intratissue target cells for radiation effects? Radiation research. 2014; 181(1): 9–20. doi:10.1667/RR13505.1
9.Qin Z, Zhang L, Lyu D, Li J, Tang Q, Yin H, et al. Opacification of lentoid bodies derived from human induced pluripotent stem cells is accelerated by hydrogen peroxide and involves protein aggregation. Journal of Cellular Physiology. 2019; 234(12): 23750–23762. doi:10.1002/jcp.28943
10. Hamada N, Azizova T, Little M. An update on effects of ionizing radiation exposure on the eye. British journal of radiology. 2020; 93(1115): 20190829. doi:10.1259/bjr.20190829
11. Antunes-Raposo J, França D, Lima A, Mendonça-Galaio L, Sacadura-Leite E. Evaluation of personal protective equipment use in healthcare workers exposed to ionizing radiation in a Portuguese university hospital. Revista Brasileira de Medicina do Trabalho. 2022; 20(2): 240-248. doi:10.47626/1679-4435-2022-661
12. Jacob S, Michel M, Brézin A, Brézin A, Laurier D, Bernier M. lonizing Radiation as a Risk Factor for Cataract: What about Low-Dose Effects? Journal of Clinical & Experimental Ophthalmology. 2013; 04(2): 1-7. doi:10.4172/2155- 9570.s1-005
13. National Council on Radiation Protection And Measurements. Management of exposure to ionizing radiation: radiation protection guidance for the United States (2018). Bethesda, Maryland: National Council On Radiation Protection and Measurements; 2018.
14. Vano E, Gonzalez L, José M. García Fernández, Haskal Z. Eye Lens Exposure to Radiation in Interventional Suites: Caution Is Warranted. Radiology. 2008; 248(3): 945–953. doi:10.1148/radiol.2482071800
15. Santos M, Almeida A, Chagas D. Doenças oftalmológicas relevantes em saúde e segurança ocupacionais. Revista Portuguesa de Saúde Ocupacional Online (artigo aceite, mas ainda sem data de publicação agendada)
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(1)Moreira Duarte
Médico Interno de Medicina do Trabalho na Unidade Local de Saúde de Santo António. Mestrado Integrado em Medicina pelo Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto. MORADA COMPLETA PARA CORRESPONDÊNCIA DOS LEITORES: Rua de Egas Moniz 29, 4050-236 Porto. E-MAIL: ajmfduarte@gmail.com. Nº ORCID: 0009-0004-9768-2438
-CONTRIBUIÇÃO PARA O ARTIGO: Autor principal do artigo, realização da pesquisa bibliográfica e redação do artigo.
(2)Pedro Mendanha
Médico Interno de Medicina do Trabalho na Unidade Local de Saúde de Saúde de Matosinhos. 4490-047 Póvoa de Varzim. E-MAIL: med9616@ulsm.min-saude.pt. Nº ORCID: 0000-0002-4241-9307
-CONTRIBUIÇÃO PARA O ARTIGO: Co-autoria. Revisão do manuscrito.
(3)João Pina
Médico Interno de Medicina do Trabalho na Unidade Local de Saúde de Saúde de Matosinhos. 4460-262 Matosinhos. E-MAIL: med9570@ulsm.min-saude.pt
-CONTRIBUIÇÃO PARA O ARTIGO: Co-autoria. Revisão do manuscrito.
(4) Maria José Almeida
Assistente Hospitalar de Medicina do Trabalho. Diretora de Serviço de Saúde Ocupacional, Unidade Local de Saúde de Matosinhos. 4450-565 Leça da Palmeira. E-MAIL: mariajose.costaalmeida@ulsm.min-saude.pt. Nº ORCID: 0000-0001-7075-6661
-CONTRIBUIÇÃO PARA O ARTIGO: Revisão científica do manuscrito.
(5)Mário Miranda
Assistente Hospitalar Graduado. Consultor em Imunoalergologia e Especialista de Medicina do Trabalho. Unidade Local de Saúde de Santo António. 4050-064 Porto. E-MAIL: mariomiranda.sso@chporto.min-saude.pt. Nº ORCID: 0000-0001-7989-4550
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