Santos M, Almeida A, Chagas D. Distúrbios Vocais em contexto de Saúde Ocupacional. Revista Portuguesa de Saúde Ocupacional online. 2024, 18, esub0461. DOI: 10.31252/RPSO.17.08.2024
VOICE PROBLEMS IN OCCUPATIONAL CONTEXT
TIPO DE ARTIGO: Artigo de Revisão
AUTORES: Santos M(1), Almeida A(2), Chagas D(3).
RESUMO
Introdução/enquadramento/objetivos
Cada vez é mais frequente a ocorrência dos distúrbios de voz, agravados pelo facto de nem sempre serem valorizados ou existirem grandes conhecimentos da parte dos profissionais e, por isso, a escassa oferta e adesão às terapêuticas recomendadas. Pretende-se com esta revisão sintetizar o que de mais pertinente se publicou nos últimos anos, com capacidade de ajudar a orientar na prática este problema.
Metodologia
Trata-se de uma Revisão Bibliográfica, iniciada através de uma pesquisa realizada em abril de 2023 nas bases de dados “CINALH plus with full text, Medline with full text, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Methodology Register, Nursing and Allied Health Collection: comprehensive, MedicLatina e RCAAP”.
Conteúdo
A nível de resultados foram realçados dados relativos à etiopatogenia, sintomas e distúrbios associados mais frequentes, questionários de diagnóstico mais utilizados, principais exames auxiliares, profissões mais afetadas (com destaque notório para os professores), enquadramento como doença profissional, algumas estatísticas sobre o tema, consequências a níveis diversos (profissional e pessoal: físico e emocional), bem como prevenção e terapêutica.
Discussão e Conclusões
Ainda que a bibliografia não seja escassa, a generalidade dos indivíduos que exerce nas equipas de Saúde e Segurança Ocupacionais, não detêm grandes conhecimentos sobre o tema. Estão descritas diversas abordagens/técnicas com eficácia razoável a nível de prevenção, diagnóstico e terapêutica, estando também descritos prognósticos espetáveis e eventuais medidas de reconversão profissional, para os casos mais graves.
Seria interessante avaliar o panorama nacional, nomeadamente quantificar incidências, prevalências, correlações com variáveis profissionais e sociodemográficas, bem como culturais e económicas, de forma a publicar as conclusões desses estudos para fornecerem informações mais detalhadas acerca do tema.
Palavras-chave: distúrbios da voz/vocais, saúde ocupacional, medicina do trabalho e segurança no trabalho.
ABSTRACT
Introduction/framework/objectives
The occurrence of voice disorders is becoming more and more frequent, aggravated by the fact that they are not always valued or there is great knowledge on the part of professionals and, therefore, there is little supply and adherence to recommended therapies. The aim of this review is to summarize the most relevant information that has been published in recent years, with the capacity to help with this problem in practice.
Methodology
This is a Bibliographic Review, initiated through a search carried out in April 2023 in the databases “CINALH plus with full text, Medline with full text, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Methodology Register, Nursing and Allied Health Collection: comprehensive, MedicLatina and RCAAP”.
Content
In terms of results, data related to the etiopathogenesis, most frequent associated symptoms and disorders, most used diagnostic questionnaires, main auxiliary exams, most affected professions (with a notable emphasis on teachers), classification as an occupational disease, some statistics on the theme, consequences at different levels (professional and personal: physical and emotional), as well as prevention and therapy.
Discussion and Conclusions
Even though the bibliography is not scarce, most of the individuals working in Occupational Health and Safety teams do not have great knowledge on the subject. Various approaches/techniques with reasonable effectiveness in terms of prevention, diagnosis and therapy are described, and expected prognoses and possible professional retraining measures are also mentioned, for the most serious cases. It would be interesting to evaluate the national panorama, to quantify incidences, prevalences, correlations with professional and sociodemographic variables, as well as cultural and economic ones, to publish the conclusions and obtain more knowledge to guide the topic.
KEYWORDS: voice/vocal disorders, occupational health, occupational medicine and occupational safety.
INTRODUÇÃO
Cada vez é mais frequente a ocorrência dos distúrbios de voz, agravados pelo facto de nem sempre serem valorizados ou existirem grandes conhecimentos da parte dos profissionais e, por isso, a escassa oferta e adesão às terapêuticas recomendadas. Pretende-se com esta revisão sintetizar o que de mais pertinente se publicou nos últimos anos, com capacidade de ajudar na orientação prática este problema.
METODOLOGIA
Em função da metodologia PICo, foram considerados:
–P (population): trabalhadores com uso frequente da voz
–I (interest): reunir conhecimentos relevantes sobre quais as principais profissões/tarefas que poderão cursar com problemas vocais, respetiva prevenção, diagnóstico e orientação terapêutica
–C (context): saúde e segurança ocupacionais aplicadas a trabalhadores que usam com frequência a voz.
Assim, a pergunta protocolar será: “Em relação aos distúrbios vocais, quais as principais profissões atingidas e quais as técnicas de prevenção e terapêutica mais adequadas?”
Foi realizada uma pesquisa em abril de 2023, nas bases de dados “CINALH plus with full text, Medline with full text, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Methodology Register, Nursing and Allied Health Collection: comprehensive, MedicLatina e RCAAP”.
No quadro 1 podem ser consultadas as palavras-chave utilizadas nas bases de dados.
CONTEÚDO
Voz é a energia acústica produzida pelo trato vocal, através do padrão vibratório criado (1). O número de indivíduos que usam com frequência a voz tem vindo a aumentar (2).
Etiopatogenia e fatores que modulam a probabilidade de ter alterações vocais
Profissionais que usem frequentemente a voz geralmente apresentam alterações vocais (3). Existem vários fatores que poderão estar na origem e/ou condicionar estas situações, nomeadamente:
-má higiene vocal (3) (4)
-má técnica fonatória (3) (4)
-aumento da intensidade da voz para manter ou captar mais atenção dos alunos (1) (6) (7) (8)
-turmas com muitos alunos (6) (9) e/ou muitas aulas por dia, semana e/ou ano(s) (1) (4) (6) (8); ou seja, esforço vocal frequente (4) (10); outros especificam este último conceito como sendo de mais que 20 horas por semana (11)
-tempo de pausa insuficiente; sendo que esta pode necessitar de ficar mais extensa à medida que o ano letivo progride (4)
-uso prolongado ou abusivo da voz potencia a probabilidade de surgir cansaço vocal e lesões locais (7) (8) (12)
-condições ambientais desadequadas (3) (7), nomeadamente ambiente ruidoso (4) (7) (12) (13) -falar num local com algum ruído ambiente implica que o tom de voz suba (efeito de Lombard) e, posteriormente, poderão surgir nódulos vocais (7); pouca qualidade do ar interior (9) e/ou distância aumentada entre o emissor e o recetor (8)
-ansiedade, que pode potenciar a tensão muscular no pescoço e coluna e perturbar ainda mais o processo de fonação (3)
-desidratação (4) (12)
-humidade atmosférica (quanto maior, maior o risco de alterações vocais)- controverso (10)
-sexo feminino (1) (6) (9) (11) (12) (14) (19), até duas vezes mais (com destaque para rouquidão, cansaço vocal e até afonia) (1); alguns defendem que a anatomia laríngea apresenta alguma variabilidade entre sexos (6) (14), nomeadamente a nível das cordas vocais (6) e/ou que as trabalhadoras têm melhor perceção da limitação (15) e/ou reportam mais (16)
-mais idade (12), nomeadamente mais que 40 anos (11) e/ou mais anos dedicados ao ensino; por outro lado, está também publicado que, à medida que a idade avança, surge a tendência de falar menos; para além disso, com a experiência a intensidade/esforço vocal costumam diminuir, devido à melhor articulação com a respiração; contudo, através do efeito do “trabalhador saudável”, há maior probabilidade de se manter na profissão quem tiver menos sintomas (8)
-maior relutância em procurar ajuda médica (12)
-maior consumo de cafeína (6) (7) (9) (12), devido à desidratação (12) e/ou por potenciar o refluxo gástrico que, por sua vez, interage com as cordas vocais (7)
-tabagismo (6) (controverso) (7); alguns investigadores especificaram que este altera a microestrutura das cordas vocais (8)
-álcool (também controverso) (7)
-inalação profunda, uma vez que aumenta ainda mais a pressão glótica (9)
-saúde global física (como alterações neurológicas, endócrinas e/ou do trato respiratório superior (7)-como laringite, sinusite, alergia ou infeção) (6); além de perda auditiva mais intensa (11); o refluxo gastroesofágico pode se associar a alterações vocais, devido à inflamação crónica da laringe (8)
-questões psicológicas (7) (11), como ansiedade (17) ou caraterísticas da personalidade (como timidez) poderão potenciar ou a perceção de limitações associadas às alterações vocais, para além de que esta caraterística pode associar-se a maior dificuldade de comunicação e perceção de pior desempenho, bem como a ansiedade e/ou outras emoções negativas (18)
-história familiar de disfonia (11), bem como
-passatempos com esforço vocal (como atividades desportivas e cantar), uma vez que diminuem a capacidade de recuperação (8).
Sintomas/Distúrbios mais frequentes
Disfonia pode ser definida como alterações da comunicação oral devido à emissão vocal (5); ou seja, mau funcionamento da laringe. Pode cursar com cansaço, maior esforço para falar, rouquidão, afonia e/ou falta de projeção de voz (19).
A fonação implica tensão nas cordas vocais (oscilação, colisão, fricção, contração, deformação, elongação e aceleração). Quanto maior o tempo de uso, mais tensão e fonotrauma mais intenso existirão (8); maior intensidade vocal associa-se a maior pressão glótica (9). Disfonia prolongada e não tratada pode criar/potenciar alterações neurológicas musculares na laringe ou até levar à formação de nódulos vocais, aumentando a descoordenação entre a respiração e a fonação; o aumento da tensão muscular para além da laringe, altera e emissão de voz (aumento da tensão miofascial no pescoço e mandíbula) (3), originando eventualmente alterações tecidulares (12).
Os principais sintomas associados à disfonia são a rouquidão, cansaço (7) (11) (20) (21), pior dicção (20) e sensação de queimor/secura (11) (20) (21), bem como prurido/maior sensibilidade/irritabilidade na garganta e sensação de globo faríngeo (13). As principais manifestações (que podem atingir até 70% dos indivíduos em alguns estudos) incidem no desconforto faríngeo; por vezes, até surgem nódulos vocais (7) (9) e/ou pólipos (9).
O cansaço vocal é um fenómeno complexo e eventualmente debilitante; pode ser manifestado por desconforto laríngeo, secura na garganta e/ou afonia; com progressão dos sintomas ao longo do dia e melhoria com o repouso. Há medida que o ano letivo progride, o repouso vocal torna-se cada vez menos eficaz (22). O falar alto pode levar a cansaço vocal e lesões orgânicas, nomeadamente nódulos ou pólipos (1), como já se mencionou; pode também ocorrer a afonia transitória (21).
As lesões nas cordas vocais podem assumir o formato de nódulos ou pólipos (9).
Questionários de avaliação dos distúrbios da voz
A maioria das alterações vocais é diagnosticada nos primeiros três anos. Contudo, também poderá acontecer que apenas os mais saudáveis e/ou os com menos problemas vocais é que tenham permanecido no posto de trabalho, com maior probabilidade (6). Dado o número de indivíduos que usam frequentemente a sua voz, é pertinente ter um questionário relativo a problemas vocais, rápido e fácil de usar. Existem vários disponíveis:
–V- RQOL (Voice Related Quality of Life Questionnaire) (2) (23) (24) (25) demonstrou-se fiável para detetar alterações vocais em contexto laboral (2), com enfase na interação com a qualidade de vida, existindo uma versão brasileira (21)
–VoiSS (Voice Simptom Scale) (2) (23) (25) com boa correlação de resultados com o anterior (2); é de autopreenchimento e tem a função de estudar os sintomas e alterações vocais, englobando 30 itens divididos no domínio das limitações, resposta emocional e sintomas físicos; o score final é obtido através do somatório dos itens. Este método apresenta sensibilidade e especificidade de 100% para distinguir indivíduos normais de disfónicos (26).
–CAPE-V (Consensus Auditory Perceptual Evaluation of Voice) (24)
–VFI (Voice Fatigue Index) avalia o cansaço vocal; incluiu também parâmetros como desconforto físico e melhoria/evolução dos sintomas (24)
–VTD (Vocal Tract Disconfort) (24) também de autoaplicação, com o objetivo de identificar a autoperceção de desconforto vocal, ponderando questões como sensação de queimor, aperto, secura, prurido, irritação e sensação de corpo estranho na garganta; analisando frequência e intensidade dos sintomas, está validado para o português do Brasil (26) e quantifica a frequência e intensidade dos sintomas (15)
–VHI (Voice Handicap Index) (2) (23) (24) (25) consiste em 30 itens dentro dos domínios funcional, emocional e físico, em contexto vocal (27). Em relação à autoperceção vocal também existe o CSHI (Classical Singing Handicap Index) (15) (28), adaptado do VHI (15), bem como o MSHJ (Modern Singing Handicap Index) (28) e
–LVSS (List of Vocal Signs and Symptoms) que também pretende distinguir entre indivíduos saudáveis e com sintomas vocais, considerando as atividades laborais (26).
Exames auxiliares de diagnóstico
Os exames disponíveis para avaliar as alterações vocais são a videolaringostroboscopia (23) (25), glotografia e quimografia (23), bem como análises aerodinâmicas (23) (25) e acústicas; o mais frequentemente usado é o primeiro (ou seja, conjunto de imagens sucessivas da laringe, ao longo dos anos) (23); contudo, estes não conseguem avaliar a influência das alterações na qualidade de vida e desempenho (25).
Profissionais mais afetados
Cerca de 1/3 das profissões usa a voz de alguma forma (26). Manter uma voz saudável é importante, sobretudo em indivíduos que a usam com frequência, profissionalmente, como professores, cantores e operadores de telemarketing (7) (29); nestes há maior prevalência de alterações vocais (7); bem como instrutores desportivos, vendedores e atores; devido ao uso vocal prolongados e, geralmente, em condições de algum ruído. A maioria destes profissionais nunca recebeu orientações vocais (29).
Por vezes, há alguma reconversão profissional, no sentido de fazerem tarefas da sua área, mas com menos exigência vocal (questões mais burocráticas, por exemplo) (17).
-Professores
Este é o grupo profissional com mais investigações publicadas em relação aos distúrbios vocais. Em vários artigos são reportadas conclusões semelhantes, nomeadamente:
-têm maior prevalência de alterações vocais (8) (10) (17) (22) (24) (26) (30) (31) (32)
-são dos profissionais que mais usam a voz (11) (19) e, por isso, estão mais propensos a desenvolver a disfonia (19) (que se demonstrou proporcional ao tempo de fonação (33)); com implicações não só no desempenho profissional, mas também com atingimentos social e/ou económico (19). A maioria mantém a sua voz a 10-15 decibéis acima do ruido ambiental, ou seja, acima do nível de conversação (30)
-referem mais perceção de fadiga vocal e esforço fonatório à medida que a semana de trabalho progride (4) e
-a generalidade só procura ajuda quando os sintomas ficam razoavelmente intensos (34).
Os sintomas mais frequentes nos professores são a rouquidão, cansaço, secura, tosse e dificuldade em projetar a voz. Estes profissionais têm em média quatro destes sintomas, enquanto que a população geral tem metade (35).
Tal poderá ser justificado devido a:
-turnos de trabalho prolongados (8) (9) (26) (27) (30) (31) (33) (34) (35)
-pausas insuficientes (24) (27) (34) (35), de forma a não permitir a recuperação adequada (34)
-ruido (9) (18) (24) (27) (30) (31) (32) (33) (34) (35); em média, nas salas de aula (conversas entre alunos, ventoinhas/ventilação/ar condicionado), este está quantificado entre 50 a 60 (32) ou 70 (9) decibéis; outros descrevem que pode ir até 87 decibéis; as normas na generalidade dos países recomendam que não se ultrapassem os 50 decibéis. Em salas de aula ruidosas os professores com maior probabilidade têm de repetir o que estão a dizer e num tom mais elevado, para se fazerem perceber e/ou manter a atenção dos alunos. Se isto se mantiver de forma prolongada, começam a surgir alterações vocais. O ruido externo também pode ser relevante (ruas com muito trânsito, áreas comerciais, proximidade de aeroportos). A forma como a construção foi feita também modula o resultado (32). No exterior (trânsito rodoviário e/ou aéreo, obras), esse valor pode ficar superior a 90 decibéis e, obviamente, o controlo dos fatores externos é inferior aos internos (7)
-turmas grandes (35)
-má técnica vocal (24) (35)
-tom de voz mais elevado (6) (26) (35)
-alunos mais jovens (10) (32)
-caraterísticas genéricas da instituição (10) e do ambiente de trabalho (26)
-poeira (giz) (35)
-salas com má acústica (31) (32)
-falta de equipamentos auxiliares adequados (31)
-tipos de vozes usadas nas aulas (10); ou seja, a forma de falar na aula depende do tema, dos alunos e método de ensino (9).
-posições incorretas e/ou com contração dos músculos cervicais (26).
Por sua vez, os distúrbios vocais em professores não parecem estar associados de forma significativa ao nível de violência da escola, da qual por vezes são alvos diretos (16).
Entre os diversos tipos de professores, está descrito que os primários, com frequência, utilizam excessivamente a voz (12). O Efeito Lombard carateriza-se por, inconscientemente, o indivíduo aproximar a sua voz das caraterísticas das vozes dos alunos (8) (9) e, assim, falar mais alto com alunos mais novos (8), por exemplo. Por sua vez, outros investigadores consideram que não parecem existir diferenças significativas a nível de sinais e sintomas entre professores de diferentes níveis de ensino (35). Ou seja, alguns salientam justamente que os resultados são contraditórios: existem os que indicam maior risco vocal com alunos mais novos e outros concluíram que não havia associação (8).
A prevalência da disfonia poderá ser superior em professores de países em desenvolvimento, em função das piores condições de trabalho, elevado número de alunos por turma, temperaturas mais elevadas e pior ventilação, por exemplo (12).
Aqueles que se ocupam de alunos com problemas mentais apresentam mais queixas a esse nível (ainda que a diferença não seja estatisticamente significativa) (24).
Indivíduos do sexo feminino têm teoricamente maior suscetibilidade para alterações vocais (8) (10); contudo, nos anos escolares inferiores, a maioria dos professores é desse género, o que pode enviesar a associação (10).
Não se encontraram diferenças significavas entre professores de diversas faixas etárias (controverso entre estudos) (10).
Docentes universitários têm maior perceção de cansaço vocal no final do ano, versus início (22).
Um estudo associado à fase pandémica COVID, concluiu que os professores faziam um esforço vocal menor devido à melhor acústica das aulas online, uma vez que o ruido ambiente pode deixar de existir e a acústica e a ventilação podem ficar diferentes (31).
Os professores de dança têm esforço vocal, sobretudo devido à música alta (que geralmente ultrapassam os 85 decibéis); por vezes, por muitas horas seguidas, sem pausas e/ou com desconforto térmico (36), por exemplo.
Cantores
Os cantores estão em risco acrescido de desenvolverem alterações vocais (6) (37), uma vez que precisam de utilizar a voz por períodos por vezes prolongados, com correta articulação com a respiração, com exigência superior à dos professores, neste sentido (37). Os testes/questionários de rastreio vocal deverão ser aplicados neste contexto (38).
Alguns cantores no geral, incluindo os religiosos, tem risco acrescido de ter alterações vocais (38). Diferentes estilos musicais têm particularidades em relação à coordenação com a fonação e respiração. Cantoras de Gospel parecem ter mais perceção de desconforto vocal, versus colegas do sexo masculino. Entre estes, alguns são profissionais, outros amadores. Geralmente a inserção neste projeto é por gosto e prazer, não tendo disponível geralmente apoio profissional para lidar com as alterações vocais. Alguns sintomas por eles reportados são a rouquidão, falhas na voz, dificuldade em manter notas altas ou baixas, sensação de corpo estranho na garganta e/ou secura. Geralmente também não têm conhecimentos relativos a proteção vocal. A generalidade não valoriza as suas alterações a este nível, dado não terem qualquer formação no assunto, mesmo quando cantam há vários anos (15).
Os cantores clássicos (como de ópera, por exemplo), são geralmente mais estudados e orientados que cantores comerciais/contemporâneos, tendo também mais conhecimentos sobre fisiopatologia e higiene vocais (37). Contudo, por sua vez, outros investigadores publicaram que não parecem existir diferenças significativas a nível de alterações vocais entre cantores eruditos e populares, usando o MSHJ (Modern Singing Handicap Index) e o CSHI (Classic Singing Handicap Index) (28).
-Artistas de rua
Os artistas de rua apresentam algumas queixas vocais; contudo, geralmente, sem grande interferência na qualidade de vida. O espaço de trabalho frequentemente apresenta ruido rodoviário e das pessoas a circular, além de poeiras, fumo e diferenças térmicas, bem como ausência de repouso entre atuações, por vezes. Contudo, mesmo usando a voz para atuar, a maioria tem sistemas de amplificação (29).
-Treinadores/Instrutores
Também nestes profissionais está descrita maior probabilidade de alterações vocais (6).
–Call-center
Num estudo efetuado em call center (6) (39) de um serviço de emergência encontrou-se associação entre os sintomas vocais e as condições de trabalho (39).
Alguns operadores desta área poderão estar sujeitos a ergonomia e acústica desadequadas; bem como a questões organizacionais, como ritmo de trabalho ansiogénico (que, por sua vez, gera mais sintomas vocais), pausas inexistentes e/ou insuficientes e má ou pouco interação com as chefias/gestores e pouca ou nenhuma formação sobre treino e higiene vocal. Como existem vários funcionários no mesmo espaço, geralmente o ruido produzido é considerável. Os problemas vocais decorrentes podem implicar menor desempenho profissional presente e futuro. É necessário proporcionar formação vocal aos trabalhadores com riscos relevantes a este nível, como às suas chefias/gestores. Não é raro apresentarem rouquidão, cansaço vocal e garganta seca; por vezes também referem alterações auditivas na perceção oral, como voz “profunda” ou “afastada” (39).
-Agentes da Comunidade
Não se encontrou associação entre o trabalho desenvolvido por agentes comunitários de saúde e as alterações vocais (40).
Nas últimas décadas algumas alterações vocais começaram então a ser reconhecidas como doença profissional (6) (37) (41), com todos os direitos que isso implica (37) (41). As doenças vocais associadas ao trabalho são multifatoriais (ou seja, resultam da interação entre o ambiente e a organização da instituição) (39). A certificação como doença profissional envolve confirmar a existência de esforço vocal, diagnosticar alterações nas cordas vocais e respetiva irreversibilidade (23).
Algumas alterações vocais são reconhecidas na Polónia como doenças profissionais desde 1974, eventualmente sujeitas a compensação económica, nomeadamente nódulos vocais irreversíveis, hipertrofia das cordas vocais, astenia a esse nível, doença músculos internos da laringe (que pode levar a insuficiência glótica) e disfonia permanente. Contudo, a compensação económica não tem sido vitalícia (devido a dificuldades orçamentais desse país), indo até três anos seguidos, se necessário, para proporcionar capacidade para trocar de trabalho. Nesse país todos os professores são observados por médico Otorrinolaringologista, antes de iniciar funções e passados cinco anos; se se detetar alguma alteração foniátrica, é referenciado para serviços hiperespecializados. As alterações vocais são as doenças profissionais mais declaradas/certificadas na Polónia (20%), ainda que esteja a diminuir (no ano de 2000 corresponderam a 34% da totalidade das doenças profissionais); estas são declaradas quase exclusivamente em professores (0,5% são cantores, operadores de call center e treinadores) (23).
Algumas estatísticas
A classe profissional com mais artigos publicados, como já se mencionou, é a dos professores; algumas estatísticas a eles associados serão:
-apresentam distúrbios vocais em 20 a 50% (18) (35), 65% (42), 80 (38), 81 (12) ou 94% (32), enquanto que na população normal esses valores seriam de 6 a 15% (35). Outros publicaram que os professores apresentam estas alterações até três vezes superiores à da população geral e mais de metade apresenta alguma queixa ao longo da vida (8)
-na Nigéria quantificou-se que a prevalência de alterações vocais é de 42% (12)
-num estudo chinês, a prevalência de alterações vocais em professores de crianças mais pequenas foi de 60%; estudos brasileiros referem 29 (10) ou 69% (38) e na Malásia, por exemplo, 10%; contudo, num estudo egípcio o valor quantificado foi de 80% (10)
-na Finlândia, estima-se que cerca de metade destes tenha problemas (31)
-as alterações vocais são frequentes em professores; quando estas existem há oito vezes maior probabilidade de trocar de posto de trabalho ou ter acesso a reforma antecipada (11).
No caso específico de professores de dança, cerca de metade apresentavam nódulos e/ou edema das cordas vocais (36).
Por sua vez, em cantores, alguns estudos referem a prevalência de distúrbios vocais em cerca de 69% (38).
Consequências dos distúrbios vocais
Trata-se de uma questão multifatorial, com implicações sociais, económicas e a nível de saúde pública (23).
Para profissionais que usam frequentemente a voz, ter problemas a este nível pode ser bastante limitante a nível de desempenho de forma direta (2) (7) (17) (21) (27) (43), como no caso dos professores, a aprendizagem é menor (8) (9). Para além de ser possível causar alterações pessoais (7), como depressão (2) (17), isolamento social (2), diminuição da autoestima (21), mais ansiedade (27) e da qualidade de vida em geral (2) (7) (23) (27), como a sociabilização extra trabalho (7) (20). Quanto maior a perceção da alteração, maior o impacto na qualidade de vida (20). Ou seja, a comunicação fica prejudicada, mesmo em contexto pessoal (17).
Aliás, os principais fatores que contribuem para o absentismo dos professores são as alterações vocais (6) (8) (27) (44). Alterações vocais mais graves implicam também mais uso de recursos de saúde e menor produtividade (44). As alterações na capacidade laboral poderão estar associadas a períodos de certificado de incapacidade temporária (7) ou até a troca de posto de trabalho (7) (8) (27), o que poderá implicar perder um pouco da sua identidade. Aliás são uma das causas principais de ausência ao trabalho da parte de professores. A reforma precoce é mais provável. 1/3 dos professores diminuiu a sua carga de aulas devido a alterações vocais (17).
Os custos diretos associados incidem na substituição profissional e cuidados médicos (8).
Prevenção
Como medidas preventivas citam-se realizar rastreios vocais e formação em higiene e treino vocal (27). Programas de educação vocal melhoram a qualidade de vida; logo, deveriam ser englobados na formação académica dos profissionais com maior risco (9) (21); em alguns países isso foi concretizado. A eficácia do programa global de prevenção não depende da idade dos professores, mas da motivação que estes apresentam em relação à temática e capacidade de coping (23). A valorização precoce dos sintomas potencia o acesso a cuidados médicos em tempo útil (4). É também importante diminuir o nível de ruido nas escolas (44).
As alterações vocais em geral apresentam uma taxa de recorrência razoavelmente elevada; daí a importância da higiene/repouso vocais (7).
Ainda que a maioria dos professores acredite que consegue lidar com o assunto, geralmente não têm muitas atitudes concretas para atenuar o problema (5). Mesmo entre professores, os conhecimentos sobre patologia vocal não são muito elevados. Daí que a formação relativa a treino e higiene vocal sejam relevantes (5) (30). O treino pode diminuir os sintomas (4) (9) (10) (24) e potenciar a resistência vocal; melhora a higiene neste contexto e potencia a qualidade de voz (10). O treino da voz (como o existente em alguns cantores) protege contra as alterações vocais; contudo, poucos professores têm acesso ao mesmo e o repouso vocal não costuma ser suficiente (8). Todos os professores deveriam ter treino orientado por fisioterapeuta, dado tal constituir uma medida eficaz de prevenção (45). A existência de um aquecimento vocal poderá minorar os danos (11) (23), ou seja, consegue-se potenciar a fonação e diminuir o esforço vocal (23). As estratégias respiratórias atenuam as dificuldades de falar em ambiente ruidoso (9); ou seja, a potenciação da respiração diagragmática pode atenuar o problema (46).
Também ajuda não berrar e/ou falar de forma mais intensa em ambientes com ruído; por exemplo, bater palmas para chamar a atenção dos alunos (21).
A hidratação também atenua os sintomas (4) (21), dado aumentar a viscosidade das cordas vocais (4); aliás 68% dos profissionais afirma beber água enquanto dá aulas (16).
A prevenção primária consiste em melhorar a acústica das salas de aula, ter programas de apoio vocal e sistemas de amplificação no local de trabalho. Em relação à melhoria acústica, é relevante atenuar a reverberação, que prejudica a compreensão do som. Edifícios recentes geralmente são construídos com estas preocupações, mas os mais antigos são às vezes mais deficientes. Nestes casos podem ser usados materiais para absorção do som e diminuição da reverberação, geralmente de baixo custo (30).
Os amplificadores podem ser uma opção eficaz e também de baixo dispêndio, mas só são eficazes se a reverberação estiver controlada. Existem vários modelos de sistemas de amplificação, com diferentes níveis de design, qualidade e preço. Algumas versões são portáteis mas, geralmente, apresentam também menos qualidade. Como desvantagens foram reportados o peso extra que acarretam e da dificuldade de obter eficácia quando se dobram nas secretárias dos alunos (ainda que o aparelho possa ser desligado nesses momentos). Em locais como ginásios, o efeito da reverberação poderá ficar mais intenso e os movimentos mais diminuídos; contudo, outros professores consideram que em espaços grandes o amplificador proporciona uma vantagem ainda maior, por comparação a quando é usado em salas mais pequenas. Modelos mais pequenos têm baterias menores e são globalmente mais leves; de realçar que alguns pesam apenas 200 gramas. Os alunos referem melhor perceção auditiva com o uso de amplificadores, diminuindo a necessidade de repetir e potenciar a concentração (30). A amplificação no global geralmente melhora a comunicação; contudo, existem diversos tipos de microfone. Os modelos baseados na fibra ótica podem ser mais fáceis de usar em algumas circunstâncias e mais confortáveis (maior efetividade acústicas, mais clareza, mais amplificação e menos eco) (46).
Para alunos mais novos, o tempo de aulas deveria ser diminuído, por questões de esforço vocal e aumentar o número de professores (10), para diminuir o número de crianças por turma, se possível (10) (24).
Parte dos professores demonstrou estar na fase de “pré-contemplação”, ou seja, com resistência à mudança, desmotivados e não preparados para investir em programas de promoção para a saúde. Outros estarão na fase da “contemplação”, ou seja, reconhecem a importância e benefícios em mudar, ainda que não tenham um plano concreto. Ou seja, a generalidade dos professores não está predisposta a realizar alterações para minorar as alterações vocais (42).
Terapêuticas recomendadas
A disfonia ocupacional necessita de uma abordagem multidisciplinar (2). Em alguns países a equipa é constituída por fonoaudiólogos, terapeutas da fala, psicólogos e fisioterapeutas/osteopatas; bem como pelo médico do trabalho (23).
Os profissionais de reabilitação oral conseguem proporcionar resultados positivos (por vezes na ordem dos quase 90%). A terapia da fala é considerada o melhor tratamento para a disfonia e terá como objetivos principais fornecer recursos a nível de higiene oral, cuidado vocal, evicção de abusos vocais, estratégicas ambientais e potenciação da resistência vocal (5). A hidratação também atenua os sintomas, dado aumentar a viscosidade das cordas vocais (4), como já se mencionou.
Como o sexo feminino tem maior facilidade de procurar ajuda médica, a maioria dos pacientes que frequentam serviços clínicos associados à voz são desse género, em fase profissional ativa, com nódulos diagnosticados (que se podem originar secundariamente a alterações do colagénio, devido ao esforço nas cordas vocais, por exemplo) (14). Contudo, mesmo não procurando todos a ajuda da terapia da fala, mesmo os que a iniciam, parte desiste posteriormente com alguma frequência, de forma homogénea, em diversos países estudados: por exemplo, a adesão em países desenvolvidos está quantificada em cerca de 50%; no global, o abandono está calculado na ordem dos 65%. A desistência de manter as sessões poderá ser modulada pelo número de filhos, número de sessões marcadas e/ou distância a percorrer; curiosamente a intensidade da disfonia ou o nível socioeconómico não parecem ser muito relevantes neste contexto. Já o tipo de disfonia sim: o organofuncional parece potenciar mais a cessação das sessões do que a disfonia funcional. Na realidade, a adesão ao tratamento é complexa e multifatorial (19). Outros mencionam que a taxa de desistência do tratamento é considerável, eventualmente devido a questões económicas e dificuldades no deslocamento (20).
O apoio fonoterapêutico em professores disfónicos melhorou a qualidade de vida vocal, no momento da alta e após dois anos, em média. Nos que abandonaram o tratamento, tal não se verificou (20).
A injeção da neurotoxina botulínica melhorou a disfonia, de forma significativa a partir do primeiro mês, com cerca de 30% de potenciação da produtividade laboral, mais no sexo feminino, sobretudo com disfonia espasmódica, que não melhora com a terapia da fala ou com o repouso vocal (43).
DISCUSSÃO/ CONCLUSÃO
Ainda que a bibliografia não seja escassa, a generalidade dos profissionais com esforço vocal e parte dos indivíduos que exerce nas equipas de Saúde e Segurança Ocupacionais, não detêm grandes conhecimentos sobre o tema. Estão descritas diversas abordagens/técnicas com eficácia razoável a nível de prevenção, diagnóstico e terapêutica, estando também descritos prognósticos espetáveis e eventuais medidas de reconversão profissional, para os casos mais graves.
Seria interessante avaliar o panorama nacional, nomeadamente quantificar incidências, prevalências, correlações com variáveis profissionais e sociodemográficas, bem como culturais e económicas, de forma a se publicarem as conclusões e ficar-se com mais conhecimentos para orientar o tema.
CONFLITOS DE INTERESSE, QUESTÕES ÉTICAS E/OU LEGAIS
Nada a declarar.
AGRADECIMENTOS
Nada a declarar.
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Quadro 1: Pesquisa efetuada
Motor de busca | Password 1 | Password 2 e seguintes, caso existam | Critérios | Nº de documentos obtidos | Nº da pesquisa | Pesquisa efetuada ou não | Nº do documento na pesquisa | Codificação inicial | Codificação final |
EBSCO (CINALH, Medline, Database of Abstracts and Reviews, Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Nursing & Allied Health Collection e MedicLatina) | Occupational voice disorders | -2013 a 2023
-acesso a resumo -acesso a texto completo |
9 | 1 | Sim | 1
2 3 4 6 7 9 |
V1
V2 V3 V4 V5 V6 V7 |
25
– – – 45 – – |
|
Dysphonia | 1036 | 2 | Não | – | – | – | |||
+Occupational | 81 | 3 | Sim | 1
2 3 4 5 6 10 11 13 15 16 18 29 20 22 23 24 28 29 32 33 35 36 38 39 40 41 42 43 44 45 49 50 52 53 55 56 60 63 64 65 73 75 76 |
D1
D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 D13 D14 D15 D16 D17 D18 D19 D20 D21 D22 D23 D24 D25 D26 D27 D28 D29 D30 D31 D32 D33 D34 D35 D36 D37 D38 D39 D40 D41 D42 D43 D44 |
3
4 5 2 33 14 12 30 19 44 20 37 43 6 31 38 24 10 22 34 41 39 1 13 23 7 26 18 11 35 29 17 42 15 16 40 28 32 8 21 36 27 9 46 |
(1)Mónica Santos
Licenciada em Medicina; Especialista em Medicina Geral e Familiar; Mestre em Ciências do Desporto; Especialista em Medicina do Trabalho; Diretora da Revista Portuguesa de Saúde Ocupacional online; Técnica Superior de Segurança no Trabalho; Doutorada em Segurança e Saúde Ocupacionais e CEO da empresa Ajeogene Serviços Médicos Lda (que coordena os projetos Ajeogene Clínica Médica e Serviços Formativos e 100 Riscos no Trabalho). Endereços para correspondência: Rua da Varziela, 527, 4435-464 Rio Tinto. E-mail: s_monica_santos@hotmail.com. ORCID Nº 0000-0003-2516-7758
Contributo para o artigo: seleção do tema, pesquisa, seleção de artigos, redação e validação final.
(2)Armando Almeida
Escola de Enfermagem (Porto), Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa; Centro de Investigação Interdisciplinar em Saúde; Revista Portuguesa de Saúde Ocupacional. 4420-009 Gondomar. E-mail: aalmeida@ucp.pt. ORCID Nº 0000-0002-5329-0625
Contributo para o artigo: seleção de artigos, redação e validação final.
(3)Dina Chagas
Doutorada em Higiene, Saúde e Segurança no Trabalho; Pós-Graduada em Segurança e Higiene do Trabalho; Pós-Graduada em Sistemas Integrados de Gestão, Qualidade, Ambiente e Segurança. Professora convidada no ISEC Lisboa. Membro do Conselho Científico de várias revistas e tem sido convidada para fazer parte da comissão científica de congressos nos diversos domínios da saúde ocupacional e segurança do trabalho. Colabora também como revisor em várias revistas científicas. Galardoada com o 1.º prémio no concurso 2023 “Está-se Bem em SST: Participa – Inova – Entrega-Te” do projeto Safety and Health at Work Vocational Education and Training (OSHVET) da EU-OSHA.1750-142 Lisboa. E-Mail: dina.chagas2003@gmail.com. ORCID N.º 0000-0003-3135-7689.
Contributo para o artigo: seleção de artigos, redação e validação final.