Medicina Dentária e Saúde Ocupacional em Portugal- Estudo Exploratório
OCCUPATIONAL EXPOSURE TO ANESTHETIC GASES AT THE CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITARIO DE LISBOA CENTRAL, EPE
Tipo de artigo: Observacional Descritivo
Autores: Perea E(1), Talambas S(2), Nunes R(3), Rosa P(4), Carvalho J(5), Fonnegra J(6), Porovska O(7), Infante J(8), Manzano M(9)
RESUMO
Introdução
Os profissionais dos blocos operatórios dos hospitais do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, CHULC, EPE estão expostos, em função da sua atividade, a valores residuais de gases halogenados (Sevoflurano/Desflurano) isoladamente ou em combinação com o Protóxido de Azoto (N2O). Todos os blocos operatórios neste centro possuem sistemas de despoluição, ventilação, exaustão e condições de acordo com a Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) e a Norma Portuguesa 1796/2014.
Materiais e Métodos
Este artigo resulta de um estudo retrospetivo com análise das avaliações ambientais realizadas pelo Serviço de Saúde Ocupacional entre 2013 e 2017, no CHULC, EPE, com o objetivo de verificar se as condições de trabalho eram adequadas, nomeadamente se os valores residuais dos gases se encontravam abaixo dos valores limite de exposição ocupacional. A análise das medições resultou de 131 avaliações aos gases anestésicos residuais e à qualidade do ar com recurso a um analisador multigás (espectroscopia por infravermelhos). Identificou-se a população potencialmente exposta registada na base de dados dos recursos humanos desde 2013 até 2017 como alocados aos blocos operatórios.
Resultados e Discussão
Contabilizou-se um total de 859 profissionais a desempenhar funções no bloco operatório (cerca de 610 profissionais/ano). Em média estavam presentes seis profissionais por cirurgia. Durante o período estudado, 52% (447) dos profissionais estiveram expostos de forma continua a este fator de risco. Das avaliações realizadas, 12% (16) tiveram média superior ao valor limite de exposição, todas relacionadas com a exposição ao Sevoflurano/Desflurano. As causas foram divididas em dois grandes grupos, o primeiro representado pelas falhas no sistema de ventilação e extração do bloco operatório e um segundo constituído por falhas no equipamento próprio da anestesia. Os resultados obtidos evidenciam que, na maioria das situações avaliadas, os profissionais estiveram expostos a níveis inferiores ao valor limite recomendado no que diz respeito aos halogenados (Sevoflurano/Desflurano) e em 100% das medições no que concerne as concentrações de N2O e CO2 das salas de bloco.
Conclusão
Os resultados apresentados permitem verificar que apesar da existência do risco de exposição ocupacional a gases anestésicos residuais inalatórios, existem medidas que minimizam este fator de risco, nomeadamente um programa de manutenção periódica dos sistemas de ventilação e exaustão das salas e dos ventiladores. Quando se verifica uma não conformidade nas medições geralmente está associada a falhas num destes sistemas que quando corrigidas, permitem a normalização dos valores limite de exposição.
Palavras-chave: Gases Anestésicos, Exposição Ocupacional, Protóxido de Azoto, Saúde Ocupacional, Sevoflurano.
ABSTRACT
Introduction
Professionals working in the operating rooms of the University Hospitals of Central Lisbon, CHULC, EPE are exposed, according to their activities to residual halogenated gases (Sevoflurane/ Desflurane) either alone or in combination with Nitrous Oxide (N2O). All the operating rooms in these hospitals have decontamination, ventilation, exhaustion and conditioning systems according to the Portuguese Standards NP 1796/2014 and the Central Administration of Health System (ACSS).
Materials and Methods
This article is a retrospective study consisting of the analysis of all the environmental assessments carried out by the Occupational Health Services between 2013 and 2017 at CHULC, EPE, to verify if the working conditions were adequate and the occupational exposure was below the limit values. Using a multigas analyzer (infrared spectroscopy), 131 evaluations of waste anesthetic gases and air quality were performed during these five years. Subsequently, the potentially exposed population, workers allocated to the operating rooms from 2013 to 2017, were identified through the human resources database.
Results and Discussion
859 professionals were assigned to work in the operating rooms (that is an average of 610 professionals / year). On average, six professionals were present per surgery. During the length of this study, 52% (447) of these professionals were continuously exposed to this risk factor. Furthermore, out of the evaluations performed, 12% (16) had an average of exposure above the limit, all of which related to Sevoflurane/Desflurane. The causes for these elevated exposures were divided into two categories, the first represented by the failures in the ventilation system and extraction of the operating rooms and a second one consisting of failures in the anesthetic equipment. Nevertheless, the results showed that in the majority of the evaluated situations the professionals were exposed to levels below the recommended exposure limits for the halogenated agents (Sevoflurane/Desflurane) and in 100% of the measurements concerning N2O concentrations and CO2 concentrations in the operating rooms.
Conclusion
The results show that, despite the existence of the risk of occupational exposure to inhaled anesthetic gases, there are safety measures that minimize the hazards, for example, the existence of a maintenance program that guarantees the proper functioning of the ventilation/ extraction system in operating rooms and ventilators. When there is a non-compliance in those measurements, it is usually associated with failures in one of the systems, and when the failure is diagnosed and corrected, the values return to normal standards.
Keywords: Anesthetics Gases; Sevoflurane; Nitrous Oxide; Occupational Exposure; Occupational Health Services.
INTRODUÇÃO
Nos blocos operatórios hospitalares os profissionais podem estar expostos a vários fatores de risco, nomeadamente os agentes físicos (radiações ionizantes, radiações não ionizantes, condições térmicas e de iluminação), biológicos (sangue, fluidos corporais contaminados), biomecânico (posturas/ortostatismo prolongado, movimentos repetitivos, mobilização de utentes e movimentação manual de cargas), psicossocial (trabalho sob pressão, ritmos de trabalho elevados, horários noturnos, isolamento, desregulação do horário das refeições) e químico (gases anestésicos, formaldeído, desinfetantes, fumos cirúrgicos).
Os anestésicos inalatórios são amplamente utilizados para a indução e manutenção da anestesia geral nos blocos operatórios (1) (2). Os gases anestésicos residuais correspondem a pequenas quantidades de gases voláteis que podem escapar ao circuito respiratório do paciente diretamente para a atmosfera de trabalho durante a indução da anestesia, ou ser expirados pelos pacientes durante a recuperação da mesma. Estes gases residuais incluem o Protóxido de Azoto (N2O) e os anestésicos halogenados (3) (4)
Os profissionais dos blocos operatórios (médicos, enfermeiros, assistentes operacionais) dos diferentes Hospitais do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, CHULC, EPE (Hospital São José, Hospital Curry Cabral, Hospital de Santo António dos Capuchos, Hospital Dona Estefânia, Maternidade Alfredo da Costa e Hospital Santa Marta) estão expostos em função da sua atividade a gases halogenados (Sevoflurano ou Desflurano) isoladamente ou em combinação, ocasionalmente, com o Protóxido de Azoto (N2O). Esta situação não só pode acontecer nos blocos operatórios, mas também nas unidades de recobro pós-anestésico e em alguns blocos de exames.
As causas de contaminação por gases anestésicos podem dever-se a fugas através dos equipamentos (vaporizadores, máscaras faciais e laríngeas, válvulas de escape, conexões no circuito ventilatório, defeitos nos balões de insuflação ou conectores em Y e absorventes de CO2 (1) (5)), funcionamento inadequado dos sistemas de ventilação/exaustão das salas cirúrgicas, obstrução do sistema de eliminação de gases dos blocos e/ou inadequada manipulação destes agentes (falhas ao desligar as válvulas de controlo de fluxo, utilização de máscaras mal-adaptadas, fugas no sistema respiratório, enchimento dos vaporizadores (5)) e expiração do paciente, entre outros.
Os efeitos para a saúde podem estar associados ao tipo de exposição: aguda ou crónica (Tabela 1 e 2). Alguns destes efeitos adversos podem ser fadiga, irritabilidade, cefaleias, alterações hepáticas, renais, hematopoiéticas e ainda alterações neurocomportamentais (5) (6).
A exposição ocupacional a gases anestésicos nos profissionais dos blocos operatórios pode estar associada a dano genotóxico (7). Um estudo de 2014, que envolveu médicos internos no Norte do Brasil a trabalhar num bloco operatório, sem sistema de despoluição, sugeria que estes profissionais jovens poderiam já ter danos no ADN e alterações dos mecanismos antioxidantes, relacionados com a exposição a gases anestésicos em salas sem a ventilação adequada (6). Um outro estudo, realizado em 2016, num hospital universitário em São Paulo, verificou que os anestesiologistas expostos cronicamente a gases anestésicos halogenados com uma concentração média superior a 5 partes por milhão (ppm) e N2O superior a 170 ppm, em blocos operatórios sem sistema de ventilação ou apenas com sistema parcial de ventilação/exaustão (permitindo 6-8 renovações de ar/hora), não tiveram aumento dos danos basais dos linfócitos mostrando, no entanto, instabilidade genómica e consequentemente maior suscetibilidade a alterações genéticas (8).
No que diz respeito ao N2O, sabe-se que este oxida o ião cobalto presente na cobalamina (Vitamina B12), o que leva à inibição da Metionina sintetase, havendo assim uma produção reduzida de metionina, tetrahidrofolato e os seus subprodutos (timidina e ácidos nucleicos). Estas alterações podem explicar as alterações hematológicas tais como a anemia megaloblástica, agranulocitose, degeneração subaguda da medula espinhal e distúrbios neurocomportamentais em indivíduos cronicamente expostos e/ou expostos a elevadas concentrações de N2O (4) (9).
Apesar de existirem vários estudos acerca dos efeitos para a saúde dos anestésicos voláteis, estes são ainda controversos (10). No entanto considera-se que se os limites recomendados forem respeitados, os efeitos são minimizados e o uso destes agentes torna-se seguro (1).
O National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) (11) e a Occupational Safety and Health Administration (OSHA) (12) recomendam uma concentração média (time-weighted average (TWA)), para os halogenados, <2 ppm quando utilizado sozinho ou <0,5 ppm quando associado ao N2O, sendo que quando este último é usado isoladamente não poderá exceder uma concentração média de 25 ppm. No CHULC, EPE estão definidos estes valores limites de exposição, exceto a concentração para o N2O que é de 50 ppm segundo a NP 1796:2014. Para avaliar a qualidade do ar no interior das salas, é adicionalmente medido o Dióxido de Carbono (CO2), sendo recomendado um valor inferior a 1000 ppm (13).
O CHULC, EPE, realiza como parte do procedimento multissetorial de Remoção de Agentes Anestésicos Inalatórios Residuais, desde o ano 1994 no subgrupo hospitalar Capuchos/ Desterro, e desde 2008 nos restantes hospitais do CHLC, medições da concentração ambiental dos gases halogenados e do Protóxido de Azoto, bem como do Dióxido de Carbono, definindo recomendações preventivas e corretivas quando necessário. A estratégia é manter os níveis de exposição ocupacional abaixo dos valores permitidos e assim diminuir a probabilidade de efeitos nocivos na saúde dos profissionais.
O objetivo do trabalho foi descrever e analisar a vigilância da concentração de gases anestésicos (fonte do risco) nos blocos operatórios dos seis polos hospitalares realizada no CHULC, EPE durante os anos 2013-2017 como parte fundamental do programa de prevenção e controlo da exposição a gases anestésicos residuais.
MATERIAIS E MÉTODOS
Este trabalho foi um estudo observacional retrospetivo (2013-2017), realizado nos seis polos hospitalares do CHULC, EPE.
Foram analisadas todas as medições das concentrações de gases anestésicos (Sevoflurano/Desflurano, N2O) e CO2 realizadas nas salas dos blocos operatórios centrais (BOC), pediátricos (BOP), ambulatórios (UCA), ginecologia e obstetrícia (BOGO) e blocos de especialidade e exames diagnósticos (BOEE).
As medições foram realizadas com recurso a um analisador Multigas Monitor Type 1302 da Bruel & Kjaer, que permite a leitura direita e armazenamento dos valores obtidos, durante um período de amostragem que normalmente corresponde a todo procedimento cirúrgico com indução de agente anestésico inalatório. O analisador realiza a monitorização através do método de espectrometria por infravermelhos, método utilizado desde a década de 90. O tubo de amostragem do analisador foi colocado junto do equipamento de anestesia na zona de respiração dos profissionais e os valores obtidos ao longo da duração da amostragem (duração do procedimento anestésico) foram memorizados no equipamento e posteriormente analisados, sendo comparados com os valores limite de exposição (VLE) definidos para os gases avaliados.
O técnico responsável pela avaliação colocou o equipamento analisador na sala do BO antes do início do procedimento anestésico, de forma a serem medidos valores residuais, caso a sala tenha sido utilizada anteriormente à avaliação. O analisador pode também ser usado para verificar fugas nos sistemas respiratórios e nos sistemas de exaustão. No caso de situações de fugas, informou-se o responsável do BO e efetuou-se o contacto com a Área de Gestão de Instalações e Equipamentos (AGIE) para identificação e resolução da anomalia.
Em todas as medições determinou-se a concentração (mínima, máxima e média) de Sevoflurano/Desflurano, N2O e CO2. O N2O não foi monitorizado em algumas situações, por não ter sido utilizado durante a cirurgia.
Foi considerado o valor médio da concentração e comparado com o VLE de modo a identificar não conformidades (valor acima do valor de referência). Na figura 1 apresenta-se um exemplo dos gráficos obtidos com as medições da concentração dos gases anestésicos.
Após cada medição, a Saúde Ocupacional elaborou um relatório técnico com os valores obtidos e eventuais medidas de prevenção e ou correção, que envia à direção do serviço, chefias responsáveis da AGIE e ao Conselho Administrativo. Os dados referentes às medições foram retirados destes relatórios, analisando também as possíveis causas das medições alteradas, as medidas de correção recomendadas/implementadas e o seu impacto.
Para caracterizar a exposição ocupacional, identificou-se a população potencialmente exposta (nomeadamente médicos anestesiologistas, enfermeiras e assistentes operacionais) que se encontravam registados na base de dados dos recursos humanos como alocados aos blocos operatórios durante os anos 2013-2107, nomeadamente nos blocos operatórios centrais (BOC), pediátricos (BOP) e ambulatórios (UCA), blocos operatórios de ginecologia obstetrícia (BOGO) e blocos de especialidade e exames (BOEE).
As equipas cirúrgicas estavam constituídas por vários médicos, existindo sempre um cirurgião sénior e um cirurgião ajudante. Assim, na sala do bloco estimou-se que estiveram presentes, além dos cirurgiões (em média dois por cirurgia), um médico anestesista e três enfermeiros (circulante, instrumentista e de anestesia), perfazendo assim uma média de seis profissionais por cirurgia. Este número poderia aumentar se existirem internos das especialidades (cirúrgicas e anestesiologia, bem como alunos de licenciatura) ou eventualmente algum elemento da Imagiologia, se necessário.
Apesar dos cirurgiões estarem expostos a gases anestésicos e serem incluídos nos programas de vigilância da saúde, não foram caracterizados neste estudo por não estarem atribuídos exclusivamente aos blocos.
Existiu um episódio em que foi solicitada uma avaliação de gases anestésicos pelos trabalhadores de áreas próximas das salas dos blocos operatórios por apresentarem queixas de sonolência e cefaleias. Estas avaliações não confirmaram relação causal entre a sintomatologia e os gases anestésicos dado que os valores de concentração média foram inferiores ao VLE para Sevoflurano, N2O e CO2.
A análise estatística foi realizada no software Microsoft® Excel 2016 ®.
RESULTADOS
De 2013 até ao ano de 2017 contabilizou-se um total de 859 profissionais que desempenhavam funções nos blocos operatórios, sendo 82% (704) do género feminino. Em média os blocos do CHULC contaram com 610 profissionais/ano. A idade média foi de 44 anos, com mínima de 23 anos e máxima de 68 anos. Relativamente ao tempo de exposição, durante o período analisado, foi de cinco anos para 447 profissionais (52%), com média de 4,5 anos por profissional.
A distribuição por categoria profissional está identificada na figura 2, sendo que a maioria corresponde a enfermeiros que realizam instrumentação e colaboram no processo anestésico.
Nos seis polos hospitalares que constituem o CHULC foram realizadas 131 avaliações, com 683 horas de amostragem, média de 5h17min por avaliação (mín: 42min – máx. 8h:37min). Na Figura 3, apresenta-se a distribuição das avaliações por ano e por polo hospitalar.
As avaliações foram realizadas no BOC (72; 54.5%), BOP (22; 17%), UCA (17; 13%), BOGO (6; 4,5%) e BOEE (14; 10,5%). As especialidades avaliadas foram as de Angiografia, Cardiotorácica, Cirurgia Plástica, Cirurgia Vascular, Estomatologia, Gastrenterologia, Ginecologia, Hemodinâmica, Hepatobiliar, Nefrologia, Neurocirurgia, Oftalmologia, Otorrinolaringologia, Urologia e Unidade Vertebro Medular.
Das 131 avaliações realizadas, 16 (12%) apresentaram valores alterados (média superior ao VLE), todas elas relacionadas com Sevoflurano/Desflurano. Na Figura 4 apresenta-se a distribuição das avaliações ambientais não conformes por tipo de bloco, salientando que a percentagem mais elevada foi verificada no BOC 44%, UCA 38% e BOP 19%.
Do total de medições não conforme, 11 (65%) foram no HCC e seis das quais no ano de 2017 correspondendo quatro a BOC (1 Hepatobiliar, 3 Ortopedia) e duas a UCA. No HDE foram detetadas três medições não conforme (18%) todas no BOP, uma das quais correspondeu a uma intervenção de Estomatologia Pediátrica. A distribuição de medições não conforme por polo hospitalar encontra-se na tabela 1 e a distribuição das medições alteradas por especialidade na figura 5.
Relativamente às medições que ultrapassaram os VLE reportadas no presente estudo foram detetadas 19 causas para as 16 medições anómalas. Estas causas foram divididas em dois grandes grupos, o primeiro (11; 58%) representado pelas falhas no sistema de ventilação e extração do bloco operatório e um segundo (8; 42%) constituído por falhas no equipamento próprio da anestesia (avarias no balão, conexões, tubos, entre outros). Em duas situações foram reportadas falhas tanto no equipamento anestésico como no sistema de ventilação da sala.
A implementação das medidas corretivas relacionadas com a parte estrutural foi solicitada pela Saúde Ocupacional e pelos responsáveis dos BO à AGIE, variando de acordo com a origem do problema (ex. substituição de partes e/ou os equipamentos; manutenção de sistemas de extração).
Após as intervenções necessárias, foram reavaliadas oito salas (50%). Destas, sete (87,5%) obtiveram resultados inferiores ao VLE para os halogenados. No que diz respeito às outras medições em não conformidade, seis ocorreram em novembro de 2017, tendo reavaliações agendadas durante o ano de 2018. Para as restantes duas salas não foram encontrados registos de reavaliações.
DISCUSSÃO
Durante os cinco anos de vigilância ambiental aos gases anestésicos residuais no CHULC, EPE, verificou-se um número considerável de profissionais expostos (média de 610 profissionais/ano) sem contabilizar os médicos-cirurgiões. Dentro das categorias profissionais caracterizadas, o maior número correspondeu aos enfermeiros, seguido dos médicos anestesistas (graduados e internos) e em terceiro lugar os assistentes operacionais. Pode considerar-se que existe maior probabilidade de exposição nos médicos anestesistas por causa da sua atividade e nos enfermeiros devido ao facto de estarem atribuídos de forma fixa aos BO (salas cirúrgicas), enquanto que os assistentes operacionais, apesar de estar alocados no BO, desenvolvem outras atividades fora das salas. A população caracterizada foi na sua maioria mulheres o que está de acordo com os números de trabalhadores do género feminino existente no CHULC. Verificou-se uma média de seis profissionais por cirurgia, sendo que este número pode aumentar até dez quando estão presentes internos ou são necessários técnicos de imagem. A quantidade de profissionais presentes na sala pode afetar a eficácia da ventilação e consequentemente a qualidade do ar, nomeadamente por um aumento quantidade de CO2 e da probabilidade de serem obstruídas as condutas de ventilação. No entanto, neste estudo não se verificou nenhum caso de alterações dos valores de CO2 recomendados para a qualidade do ar.
O equipamento utilizado, analisador multigás (espectrometria por infravermelhos), apresenta vantagens em relação aos métodos de tratamento laboratorial, nomeadamente o facto de ser de leitura direta e ter a capacidade de monitorização instantânea e em contínuo. Além disso é portátil e adequado para realizar medições de longa duração. Com os sistemas de leitura direta é possível realizar intervenções imediatas para redução da exposição dos profissionais a gases anestésicos (no caso de fuga acidental decorrente do funcionamento do ventilador e/ou sistemas de extração da sala de BO), ou realizar reavaliações após modificação das condições inseguras. Salientam-se dois casos em que após a avaliação dos gases anestésicos, se encontraram avarias no balão de ventilação e no tubo do ventilador, sendo rapidamente detetadas e substituídas.
Em 100% das medições realizadas para o N2O, os valores encontravam-se abaixo dos valores recomendados de 50 e/ou 25 ppm, tendo sido medidos valores médios de 1,34 ppm para este gás (mín. 0,35 – máx 8,38). Salienta-se que em alguns casos foi medido apesar de não ser utilizado, visto chegar em rampa às salas dos BO, e poderem existir possíveis fugas nas rampas. No CHULC, EPE este gás é utilizado cada vez com menor frequência.
Todas as não conformidades encontradas (12%) estavam relacionadas com Sevoflurano/Desflurano o que quer dizer 88% das medições para Sevoflurano/ Desflurano estiveram abaixo do valor recomendado de 2 ppm. Foi transversal para estas medições encontrar um pico no início e logo no fim da cirurgia, que pode corresponder aos processos de indução e reversão da anestesia.
Relativamente ao Hospital Dona Estefânia foram detetadas três medições alteradas (19%) sendo que as três foram no BOP e uma das quais na especialidade de Estomatologia Pediátrica. Para isso poderá ter contribuído o facto de a anestesia por anestésicos inalatórios ser muito usada na prática diária em pediatria, pela sua rápida indução e recuperação (14). Igualmente a fuga do anestésico na estomatologia é maior tendo em conta o local de intervenção.
As restantes medições em não conformidade tiveram como causa atribuída problemas da ventilação/extração ou problemas no equipamento próprio da anestesia. É de mencionar que as reavaliações estão sujeitas à implementação das medidas corretivas que por sua vez estão dependentes da magnitude do problema e de investimento económico para a sua resolução.
De referir também que em algumas ocasiões o mesmo ventilador foi utilizado em mais do que uma sala, portanto a não conformidade foi atribuída às salas avaliadas. A partir do momento em que foi detetada esta situação, os números dos ventiladores começaram a ser registados permitindo verificar se a origem das não conformidades estava associada a problemas do ventilador ou do sistema de extração das salas de BO.
A coexistência de outros fatores de risco nos blocos operatórios faz relevante um diagnóstico integrado de Saúde Ocupacional que permita trabalhar acertadamente a sua prevenção e/ou correção.
Ações preventivas e corretivas recomendadas para redução e controlo do risco
As alterações das concentrações de gases anestésicos voláteis, geralmente são ocasionadas por diversos fatores já conhecidos, sendo importante reforçar as boas práticas e procedimentos nomeadamente:
Controlo do equipamento de anestesia: a fim de evitar fugas do equipamento por avaria ou desgaste do mesmo, através de manutenção preventiva periódica a todos os componentes com calibração regular por entidades competentes. Igualmente no caso de serem detetadas fugas, estas devem ser imediatamente reparadas ou ser substituídos os elementos danificados (15) (16).
Procedimentos e técnicas anestésicas: o enchimento dos vaporizadores fora das salas cirúrgicas, verificação pré-cirúrgica do funcionamento do equipamento de anestesia e existência de eventuais fugas, utilização de máscara anestésica mais adequada para o doente, aplicação de gases anestésicos apenas quando a máscara estiver adequadamente adaptada ao doente; evitar o fluxo de gás anestésico elevado e utilizar a quantidade estritamente necessária; desligar o fornecimento de gases anestésicos antes de retirar a máscara ao doente.
Boas práticas no local de trabalho: manter fechadas as portas das salas cirúrgicas de modo a manter as salas em pressão positiva; certificar-se que o sistema de ventilação está a funcionar; afastar da frente das grelhas de extração forçada do ar condicionado quaisquer objetos que possam dificultar a extração e consequente renovação do ar (ex. mesas, equipamentos, carros de medicação, suportes com sacos para resíduos, etc.).
Controlo do sistema de ventilação: reparação (sempre que necessária) e a manutenção do sistema de ventilação e do sistema de exaustão de gases anestésicos; garantir o caudal mínimo de ar recirculado de 20 renovações de ar/hora (17). Se o sistema de extração/insuflação se encontrar a funcionar de forma adequada e com os caudais aconselhados, é possível, sempre que exista uma pequena fuga de gás anestésico, a sua rápida redução / eliminação da atmosfera de trabalho.
Salienta-se que como parte da vigilância da exposição a fatores de risco dos profissionais potencialmente expostos a gases anestésicos residuais, estes são submetidos a um exame médico, que engloba exames de admissão, periódicos e ocasionais. Durante esta avaliação são investigadas queixas relacionadas com possíveis efeitos adversos (Tabelas 1 e 2). Além disso são realizadas análises complementares de diagnóstico com periodicidade de um ano, nomeadamente hemograma, provas de função hepática, renal, ionograma, vitamina B12 e Ácido Fólico. Até hoje, nos exames realizados, não foram encontradas alterações diretamente relacionadas com a exposição.
CONCLUSÃO
Os resultados obtidos no CHULC, EPE evidenciam que os profissionais em 88% (115) das situações iniciais avaliadas estiveram expostos a níveis inferiores ao VLE (2 ppm) para os halogenados (Sevoflurano/Desflurano) e em 100% das medições, a concentração de N2O e CO2 das salas de bloco encontram-se em níveis inferiores ao recomendado.
Este estudo permite constatar que apesar da existência do risco de exposição a gases residuais inalatórios no CHULC, existem medidas que minimizam este fator de risco e que mantêm os valores da maioria das medições abaixo dos valores limite de exposição. Isto deve-se essencialmente à existência de um programa de manutenção periódica que garante o funcionamento adequado do sistema de ventilação/extração das salas e dos ventiladores. Quando se verifica uma não conformidade nas medições geralmente está associada a falhas num destes sistemas, que quando corrigidas permitem a normalização dos valores limite de exposição. Não existe ainda o anestésico inalatório ideal, no entanto, a adoção de boas práticas durante os processos de indução anestésica, a organização adequada das salas de BO, os novos instrumentos de anestesia, os blocos operatórios com extração e circulação de ar, as salas de recobro com adequada ventilação, os agentes anestésicos cada vez mais seguros e a utilização mais frequente de anestésicos endovenosos são condições que contribuem para a redução da exposição ocupacional a gases anestésicos durante os procedimentos cirúrgicos, mantendo os valores tão baixos quanto possível e inferiores aos VLE, e reduzindo também a possibilidade de possíveis efeitos adversos para a saúde dos profissionais.
A realização deste artigo motiva próximas investigações relativamente à correlação de queixas e sintomas dos profissionais de saúde dos blocos operatórios quando exposição a VLE superiores aos recomendados, assim como na procura e determinação de provas biológicas sensíveis e especificas na vigilância de saúde destes profissionais.
BIBLIOGRAFIA
| 1. | Tankó B, Molnár L, Fulesdi B, Mólnar C. Occupational Hazards of Halogenated Volatile Anesthetics and their Prevention: Review of the Literature. Journal of Anesthesia & Clinical Research. 2014; 5:426. DOI: 10.4172/2155-6148.1000426. | ||
| 2. | Jafari A, Bargeshad R, Jafari F, Mohebbi I, Hajaghazadeh M. Environmental and biological measurements of isoflurane and sevoflurane in operating room personnel. International Archives of Occupational and Environmental Health. 2018; 91:349-359. DOI: 10.1007/s00420-017-1287-y | ||
| 3. | Centers for Disease Control and Prevention NIfOSaH. CDC. [Online].; 2007 [cited 2018 08 08. Available from: https://www.cdc.gov/niosh/docs/2007-151/pdfs/2007-151.pdf?id=10.26616/NIOSHPUB2007151. | ||
| 4. | Lucio L, Braz M, Junior P, Braz J, Braz L. Riscos Ocupacionais, danos no material genético e estresse oxidativo frente à exposição aos resíduos de gases anestésicos. Revista Brasileira de Anestesiologia. 2018; 68 (1): 33-41. DOI: 10.1016/j.bjan.2017.05.001 | ||
| 5. | Braz L, Braz J, Cavalcante G, Souza K, Lucio L. Braz M. Comparação de resíduos de gases anestésicos em salas de operação com ou sem sistema de exaustão em hospital universitário brasileiro. Revista Brasileira de Anestesiologia. 2017 Janeiro; 67(5):516-520. DOI: 10.1016/j.bjan.2017.02.001 | ||
| 6. | Costa Paes E, Braz M, Lima J, Silva M, Sousa L, Lima E, et al. DNA damage and antioxidant status in medical residents occupationally. Acta Cirúrgica Brasileira. 2014; 29 (4). DOI: 10.1590/S0102-86502014000400010 | ||
| 7. | Yilmaz S, Çalbayram NÇ. Exposure to anesthetic gases among operating room personnel and risk of genotoxicity: A systematic review of the human biomonitoring studies. Journal of Clinical Anesthesia. 2016 Agosto; 35, 326-331. DOI: 10.1016/j.jclinane.2016.08.029 | ||
| 8. | Souza K, Braz L, Nogueira F, Souza M, Bincoleto L, Aun A, et al. Occupational exposure to anesthetics leads to genomic instability, cytotoxicity and proliferative changes. Mutation Research/Fundamental and Molecular Mechanisms of Mutagenesis. 2016 Setembro; 42-48. DOI: 10.1016/j.mrfmmm.2016.09.002 | ||
| 9. | Sanders R, Weimann J, Maze M. Biologic Effects of Nitrous Oxide. Anesthesiology. 2008 Outubro; 109:707–22. DOI:
10.1097/ALN.0b013e3181870a17 |
||
| 10. | Aragonés J, Ayora A, Ribalta A, Aparici A, Lavela J, Vidiella J, et al. Occupational exposure to volatile anaesthetics: a systematic review. Society of Occupational Medicine by Oxford University Press. 2016; 66: 202-207. DOI:
10.1093/occmed/kqv193 |
||
| 11. | NIOSH RfOSaHC. CDC. [Online].; 1992 [cited 2018 08 08. Available from: https://www.cdc.gov/niosh/docs/92-100/pdfs/92-100.pdf?id=10.26616/NIOSHPUB92100. | ||
| 12. | OSHA. US Department of Labor. Occupational Safety and Health Administration. [Online].; Revisto em 2018 [cited 2018 08 09. Available from: https://www.osha.gov/dsg/annotated-pels/tablez-1.html. | ||
| 13. | Agência Portuguesa Do Ambiente. https://www.apambiente.pt. [Online].; 2009 [cited 2018 08 09]. Available from: https://www.apambiente.pt/_zdata/Divulgacao/Publicacoes/Guias%20e%20Manuais/manual%20QArInt_standard.pdf. | ||
| 14. | He J, Zhang Y, Xue R, LV J, Ding X, Zhang Z. Meta-Analysis, Effect of Desflurane versus Sevoflurane in Pediatric Anesthesia. Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences. 2015 Maio; 18 (2) 199-206. DOI: 10.18433/J31882 | ||
| 15. | Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales España. Protocolos de Vigilancia Sanitaria Especifica, Gases Anestésicos Inhalatório. NTP 606 [Online].; 2001 [cited 2018 08 10]. | ||
| 16. | Casale T, Caciari T, Rosati MV, Gioffrè PA, Schifano MP, Capozzella A, et al. Anesthetic gases and occupationally exposed workers. Environmental Toxicology and Pharmacology. 2014; 37. DOI: 10.1016/j.etap.2013.12.003 | ||
| 17. | Saúde Md. Especificações Técnicas para Instalações de AVAC – ET 06/2008. Lisboa: Administração Central do Sistema de Saúde, ACSS; 2014. ISSN: 1646-821X | ||
| 18. | Accorsi A, Barbieri A, Raffi GB, Violante FS. Biomonitoring of exposure to nitrous oxide, sevoflurane, isoflurane and halothane by automated GC/MS headspace urinalysis. International Archives of Occupational and Environmental Health. 2001 Setembro; 74: 541-548. DOI: 10.1007/S004200100263 | ||
| 19. | Oliveira CRD. Exposição Ocupacional a Resíduos de Gases Anestésicos. Revista Brasileira de Anestesiologia. 2009 Janeiro; 59; 110-124. DOI: 10.1590/S0034-70942009000100014. | ||
| 20. | Norton P, Norton M, Xará D, Pina F. Avaliação da concentração de gases anestésicos no Hospital de São João. Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia. 2015; 24 (4); 94-97. DOI: 10.25751/rspa.6684 | ||
| 21. | Nogueira A, Pais A, Oliveira A, Pinhal H. Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge. Exposição profissional a sevoflurano em ambiente hospitalar. Observações, Boletim Epidemiológico [Online].; 2014 [cited 2018 08 07]. Available from: www.insa.pt. ISSN: 2183-8874 | ||
| 22. | Instituto Português da Qualidade. Norma Portuguesa NP 1796: 2014. |
ANEXOS
Figura 1. Exemplo de uma medição de Sevoflurano
Figura 2. Distribuição de Profissionais atribuídos ao Bloco Operatório (nº total 859)
Figura 3. Distribuição das avaliações por pólo hospitalar
Figura 4.Distribuição das medições não conforme por tipo de bloco
Tabela 1. Possíveis efeitos relacionados com a exposição aguda 5,6,15.
| Tipo de exposição | N2O | Anestésicos Halogenados |
| Inalação | Excitação
Vertigem Sonolência Descoordenação Altas concentrações podem causar asfixia e morte |
Confusão
Tonturas Náuseas Sonolência Irritabilidade |
| Contato com pele, mucosas, olhos | Líquido pode causar congelação grave |
|
Tabela 2. Possíveis efeitos relacionados com exposição sub-aguda e/ou crónica a halogenados (Sevoflurano/Desflurano) e N2O.
| Efeitos da exposição sub-aguda ou crónica a baixas concentrações | ||
| Sistema nervoso | Transtornos cognitivos e de habilidade motora.
Distúrbios neurocomportamentais5,6 |
|
| Hepáticos | Alterações funcionais.
↑ TGO, TGP, GGT Bilirrubina1. |
|
| Renais | Nefrotóxicos (potencialmente)5,6 | |
| Hematológicos | Anemia megaloblástica, agranulocitose, degeneração subaguda da medula espinhal (N2O). (Dose muito altas) | |
| Fertilidade e Mutagénese | Estudos controversos para N2O e sem evidência para halogenados1. | |
| Carcinogénese | Informação insuficiente | |
| Genotoxicidade | Informação inconsistente, contraditória 10. | |
Tabela 3. Distribuição de medições não conforme por pólo hospitalar.
| Ano/Hospital | HCC | % | HDE | % | HSAC | % | HSJ | % | Total Geral |
| 2013 | 0 | 0% | 1 | 33% | 1 | 100% | 1 | 50% | 3 |
| 2014 | 2 | 20% | 1 | 33% | 0 | 0% | 0 | 0% | 3 |
| 2015 | 0 | 0% | 0 | 0% | 0 | 0% | 1 | 50% | 1 |
| 2016 | 2 | 20% | 1 | 33% | 0 | 0% | 0 | 0% | 3 |
| 2017 | 6 | 60% | 0 | 0% | 0 | 0% | 0 | 0% | 6 |
| Total Geral | 10 | 100% | 3 | 100% | 1 | 100% | 2 | 100% | 16 |
Figura 5. Distribuição das medições não conforme por especialidade.
(1)Elvira Rodríguez Perea
Mestre em Medicina pela Escola de Medicina Juan N. Corpas, Bogotá, Colômbia, com equivalência na Universidade de Lisboa; Interna de Formação específica de Medicina do Trabalho no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, CHULC EPE. Alameda de Santo António dos Capuchos, 1169-050, Lisboa. E-mail: elvira.perea@chlc.min-saude.pt.
(2)Sofia Talambas
Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Interna de Formação específica de Medicina do Trabalho no CHULC EPE. 1169-050, Lisboa. E-mail: sofia.talambas@chlc.min-saude.pt.
(3)Rui Nunes
Licenciado em Ergonomia e Mestre em Ergonomia Hospitalar pela Faculdade de Motricidade Humana (Universidade de Lisboa). Ergonomista/Técnico Superior de Segurança do Trabalho na Área de Saúde Ocupacional do CHULC, EPE, 1169-050, Lisboa. E-mail: rui.nunes@chlc.min-saude.pt.
(4)Pedro Miguel Rosa
Licenciado em Saúde Ambiental pela Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, Mestre em Saúde Tropical pelo Instituto de Higiene e Medicina Tropical (Universidade Nova de Lisboa), Doutorando em Saúde Ambiental pela Faculdade de Medicina de Lisboa (Universidade de Lisboa). Técnico de Saúde Ambiental/Técnico Superior de Segurança do Trabalho da Saúde Ocupacional do CHULC, EPE, 1169-050 Lisboa. E-mail: pedro.rosa@chlc.min-saude.pt.
(5)João Carvalho
Licenciado em Ergonomia pela Faculdade de Motricidade Humana (Universidade de Lisboa). Ergonomista / Técnico Superior de Segurança do Trabalho na Área de Saúde Ocupacional do CHULC, EPE, 1069-166 Lisboa. E-mail: joaofilipe.carvalho@chlc.min-saude.pt.
(6)Juan Carlos Fonnegra
Mestre em Medicina pela Fundação Universitária das Ciências da Saúde – Hospital San José, Bogotá, Colômbia, com equivalência na Universidade do Porto; Interno de Formação específica de Medicina do Trabalho no CHULC EPE, 1069-166 Lisboa. E-mail: juan.fonnegra@chlc.min-saude.pt
(7)Oksana Porovska
Mestre em Medicina pela Universidade de Medicina, Ternopil, Ucrânia. Assistente Hospitalar de Medicina do Trabalho no CHULC EPE, 1169-050 Lisboa. E-mail: oksana.porovska@chlc.min-saude.pt
(8)João Infante
Engenheiro Eletrotécnico pela Universidade de Coimbra. Diretor da área de gestão instalação e equipamentos do CHULC, EPE, 1150-199, Lisboa. E-mail: joao.infante@chlc.min-saude.pt
(9)Maria João Manzano
Assistente Graduada Sénior de Medicina do Trabalho; Diretora da ASO – CHLC, EPE; Consultora da DGS para a Saúde Ocupacional; Doutorada pela Faculdade de Medicina de Budapeste sobre o papel dos fotorecetores não visuais na regulação dos ritmos circadianos e circanuais. 1169-050 Lisboa. E-mail: mjmanzano@chlc.min-saude.pt
Perea E, Talambas S, Nunes R, Rosa P, Carvalho J, Fonnegra J, Porovska O, Infante J, Manzano M. Exposição Ocupacional a Gases Anestésicos no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE. Revista Portuguesa de Saúde Ocupacional on line. 2018, volume 6, 1-12. DOI:10.31252/RPSO.22.09.2018
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