Estado da Arte em Medicina e Ambiente de Trabalho: Public Health e Occupational Health

STATE OF ART IN MEDICINE AND WORK ENVIRONMENT: PUBLIC HEALTH, ENVIRONMENTAL HEALTH AND OCCUPATIONAL HEALTH

 

TIPO DE ARTIGO: Pesquisa Documental

AUTOR: Rodríguez Blanco M. J.(1)

 

RESUMO

Em 1995 a International Epidemiological Association define Public Health, Environmental Health e Occupational Health, como parte de um glossário conceptual. Embora a expressão saúde pública estivesse definida no sentido correspondente à saúde do povo, das comunidades ou das populações humanas no meio ambiente em que habitam, por oposição à saúde de cada individuo isolado, alvo de vigilância do profissional de saúde prestador de cuidados diretos, tem variado no decorrer do tempo com o período histórico e o grau de evolução da sociedade. São abordados os perfis profissionais de especialidades médicas e paramédicas de ciências da saúde, com fundamento na legislação nacional validada pelos colégios de especialidades em Portugal. Destacamos a importância do documento De Morbis Artificum Diatriba de Bernardino Ramazzini (1700)¹ para a Medicina do Trabalho; a Carta de Ottawa (OMS, 1986)² para a fundamentação dos Cuidados de Saúde na Comunidade; o relatório Lalonde (1974)³ para a valorização da Saúde Ambiental; e a Nova Ambição para a Saúde Pública ( 2016)⁴. São resumidas as estratégias delineadas em três declarações de intenção, assinadas em Luxemburgo (1997)⁵, Lisboa (2001)⁶ e Barcelona (2002)⁷ para promover à saúde no local de trabalho, e a nível nacional explicamos as implicações das principais conclusões do estudo realizado entre 1990 e 2016, de Carga Global de Doença⁸. Este ano 2017  esteve marcado pelo profundo debate político gerado para atingir um consenso de todos os atores sociais, acerca da Lei de Bases de Saúde, e os mass media inundam com reflexões e notícias⁹, acerca do debate bem-vindo e demorado, para que seja profícuo, útil e acessível a qualquer cidadão.

 

 

INTRODUÇÃO

Os factos culturais descrevem a História do Homem através da evolução do trabalho, dado o seu importante rol na criação e manutenção das sociedades humanas¹⁰. No entanto, o conhecimento científico e a sua evidência estão sujeitos a diversidades no seu conteúdo, tanto na prática como no conhecimento, gerando diversos conceitos que evoluem ao longo do tempo. Na Idade Primitiva os recursos para a atividade profissional estavam instruídos pelas ferramentas de pedra e pau, no domínio do fogo e no uso da cerâmica; os factos mais importantes de segurança nas sociedades do Mundo Antigo são as condições de trabalho nas minas; e na Idade Moderna a revolução industrial e comercial, o desenvolvimento do capitalismo e o movimento intelectual da Ilustração, onde a razão é a única guia para chegar à sabedoria e ao conhecimento científico.

Em 1700 Bernardino Ramazzini publica a primeira edição da sua obra De Morbis Artificum Diatriba (As doenças dos trabalhadores)¹ e como médico mostrou especial interesse em observar procedimentos, materiais, substâncias, técnicas do trabalho artesão para poder determinar a etiologia das doenças associadas ao trabalho. Falou de 52 atividades profissionais e analisou os perigos relacionados com produtos químicos, pó, metais, movimentos repetitivos e posturas. Embora o título seja atribuído a Ramazzini, as primeiras publicações que relacionam o trabalho e a doença apareceram no século XVI com Georg Bauer (1556) e Paracelsus (1567). A notoriedade de Ramazzini deve-se ao facto de ter chamado a atenção para a necessidade de os médicos conhecerem a ocupação dos seus doentes. E no atual sistema de informação dos Cuidados de Saúde Primários existe a oportunidade de utilizar a escala de Graffar que quase nenhum médico consegue verificar em tempo útil no ato de saúde da consulta nas unidades funcionais do sistema nacional de saúde.

Nos países da América Latina¹¹ o conhecimento científico na área de saúde laboral, está disponível numa associação que recolhe toda a informação online e organizada segundo siglas de identificação e mapa de territórios administrativos em anexo (Figura 1).Os países deste continente possuem história de planeamento em saúde por ser os artífices do método CENDES – OPS, sob a direção de Jorge Ahumada, Mário Testa, Eduardo Sarué e outros (1965, Centro de Estudos de Desenvolvimento da Universidade Central de Venezuela) durante o período de 1962-1970, como ponto de partida da formação de planeadores de saúde em América Latina.

Nos EUA existe um Instituto Nacional especificamente direcionado para Occupational Safety and Health¹² que recolhe numa plataforma interativa toda a informação relevante de segurança e saúde e na prevenção das doenças ligadas ao trabalho.

Em 2016 o Health and Safety Executive¹³ lançou um relatório sobre o facto de 1,2 milhões de pessoas produtivas sofriam de alguma doença associada ao trabalho neste último ano, dos quais 0,5 milhões estavam causadas pelas fracas condições no local de trabalho. Outros 0,8 milhões de operários com mais do que 1 ano de vida ativa sofriam de uma doença causada pela atividade profissional anterior. Umas 2.538 pessoas faleceram de mesotelioma em 2013 e milheiros mais de outros cancros relacionados com o trabalho e doenças pulmonares obstrutivas crónicas (DPOC). Foi estimado que 13.000 mortes anuais são por doenças pulmonares e por câncer ligadas ao trabalho, atribuindo uma exposição anterior, principalmente por produtos químicos e aerossóis no local de trabalho. Pelo menos 8.000 mortes por cancro relacionado com o trabalho em 2005 e no Reino Unido, cada ano mais da metade são causadas pela exposição ao amianto. A seguinte causa oncológica mais importante é no pulmão devido à sílica, a fumos de escape de motores diesel e óleos minerais¹³.

Em 2017, Eurofound lança os resultados da 6ª European Working Conditions Survey¹⁴ com um modelo tipo cluster de indicadores de qualidade por tipo de profissão.

Os profissionais das ciências da saúde definem as suas áreas de intervenção a partir do conhecimento científico divulgado pela produção científica em contextos de formação diversos e, neste século de inovações tecnológicas, em plataformas electrónicas de associações profissionais ou de instituições oficiais (Figura 2).

Este breve fragmento inicia o seu caminho a partir das definições de um dicionário de epidemiologia¹⁵ validado por experts internacionais e só é uma breve achega sobre as informações importantes registadas na literatura sobre o conhecimento do significado de Public Health, Environmental Health e Occupational Health. Estas disciplinas expressam desde a origem do Homem e perante a necessidade de alimentar-se e sobreviver, o significado do trabalho e ao mesmo tempo os riscos de doença e inclusive a morte dos trabalhadores. Nestes momentos existem em diferentes países múltiplas especialidades de ciências da saúde que assumem o rol de proteger a saúde dos trabalhadores. O objetivo destas letras electrónicas é lançar aos leitores reflexões sobre três breves conceitos que semelham ser similares, sublinhado que não compartem o mesmo objetivo de estudo nem a forma de construir o seu conhecimento.

 

METODOLOGIA

No mês de setembro, em conversa informal com um conjunto de stakeholders com pelo menos 30 anos de experiência profissional, sobre as dez operações básicas da saúde pública e as competências da carreira médica definidas a nível internacional, foi que surgiu a ideia de redigir este documento. A grande maioria do material utilizado faz parte dos argumentos técnicos do Programa Nacional de Saúde Ocupacional 2013-2017 no exercício profissional da prática médica diária.

Os três conceitos do estado da arte da medicina¹⁶ e o ambiente de trabalho são descritos usando o dicionário de epidemiologia de Last¹⁵, editado em 1995. São comentadas as informações das versões originais da obra de Ramazzini (1700) “De Morbis Artificum Diatriba”¹; o relatório Lalonde³ de 1974; a Carta de Ottawa² de 1986; a declaração de intenções de Luxemburgo⁵ de 1997; a declaração de intenções de Lisboa⁶ de 2001; a declaração de intenções de Barcelona⁷ de 2002 e o documento Nova Ambição de Saúde Pública⁴ de 2016. Foi consultado o dossiê técnico das especialidades médicas disponíveis no Colégio Médico e a documentação legislativa das especialidades paramédicas disponíveis na plataforma electrónica da Associação Portuguesa de Saúde Ambiental (www.apsai.pt); assim como as notícias destacadas pelo próprio Ministério de Saúde na plataforma electrónica de leitura acessível a qualquer cidadão, antes do início do novo ano 2018.

 

DESENVOLVIMENTO DO CONCEITO DE SAÚDE PÚBLICA, SAÚDE AMBIENTAL E MEDICINA DO TRABALHO: ESPECIFICIDADES LEGISLATIVAS DA CARREIRA MÉDICA E PARAMÉDICAS

 

Public Health

Segundo John M. Last¹⁵

“Saúde Pública (ver saúde comunitária) é um dos esforços organizados pela sociedade para proteger, promover e restaurar a saúde das pessoas. É a combinação de ciências, habilidades e crenças orientadas para a manutenção e melhoria da saúde de todas as pessoas através de ações coletivas ou sociais. Os programas, serviços e instituições envolvidos enfatizam a prevenção de doenças e as necessidades de saúde da população como um todo. As atividades de saúde pública mudam com a mudança de tecnologia e valores sociais, mas os objetivos permanecem os mesmos: reduzir a quantidade de doença, morte prematura e desconforto e deficiência causados pela doença na população. A saúde pública é, portanto, uma instituição social, uma disciplina e uma prática. O relatório Acheson ofereceu uma definição mais sucinta: a ciência e a arte de prevenir doenças, prolongar a vida e promover a saúde através de esforços organizados da sociedade”.

A vigilância em saúde pública é considerada o marco adequado para o controlo das doenças e a tomada de decisões baseada na evidência¹⁷. A saúde é um estado dinâmico de bem-estar caracterizado pelo potencial físico, mental e social que satisfaz as necessidades vitais de acordo com a idade, cultura e responsabilidade pessoal e se o potencial é deficiente para satisfazer as necessidades, o estado é de doença. Esta definição permite responder, de forma pragmática e razoavelmente clara, se uma pessoa pode ser considerada saudável ou doente, contrastando com a definição da OMS, que vigora desde o ano 1948 e não permite tal distinção. Esta definição de saúde revela a importância da medicina preventiva, sendo compatível com a Carta de Ottawa (1986)^{2, 18}, segundo a qual a promoção da saúde consiste no processo que visa criar condições para que as pessoas aumentem a sua capacidade de controlar os factores determinantes de saúde no sentido de melhorá-la (Figura 3). A mesma contém as orientações para atingir a Saúde para Todos no ano 2000 e seguintes, onde o sector sanitário assume um papel de mediador entre os diferentes interesses antagónicos dos atores sociais e a favor da saúde das populações. E continua a ser um bom instrumento de trabalho para refletir sobre o fundamento da saúde pública necessário e que deve considerar o papel central da luta contras as desigualdades de uma forma prioritária.

As carreiras profissionais foram criadas pela primeira vez, para os funcionários do Ministério de Saúde e Assistência, pelo Decreto Lei N.º 414/71 de 27 de setembro. Nesta data, foram organizadas por graus em três tipos de profissões: aquelas com habilitação de licenciatura universitária (tipo I, carreira médica de saúde pública e carreira médica hospitalar); outras com habilitação técnica devidamente titulada (tipo II, carreira de enfermagem de saúde pública e carreira de enfermagem hospitalar); e profissões com habilitação para cargos de pessoal administrativo (tipo III com normas aplicáveis aos serviços públicos do país). Em Portugal existe uma classificação própria genérica com a descrição da atividade laboral, a Classificação Portuguesa de Profissões 2010 (CPP, 2010) disponível no portal do Instituto Nacional de Estatística. Presentemente o programa de formação médica específico com habilitação de nível de ensino de licenciatura está legislado pela portaria 141/2014 de 08 de julho, no contexto do primeiro diploma publicado das carreiras médicas (Decreto Lei N.º 310/1982 de 3 de agosto), reconhecidas como carreira de saúde pública, carreira de clínica geral e carreira médica hospitalar, em termos de garantir a integralidade das prestações de saúde e com a unidade sistemática dos serviços de saúde.

O programa específico da especialidade de saúde pública diferencia quatro estágios (saúde comunitária, intervenção em saúde pública, auditoria em saúde pública e estágio opcional), um curso de especialização em saúde púbica e um período de investigação. O perfil profissional do médico de saúde pública possui competências para descrever, interpretar e comunicar tecnicamente o nível de saúde de uma população e dos grupos que a integram; desenhar planos de ação e programas de intervenção em saúde, participar na sua implementação, execução e avaliação; vigiar e monitorizar fenómenos e acontecimentos que possam interferir ou fazer perigar a saúde da população; supervisar programas e atividades que têm por finalidade a defesa, proteção e promoção da saúde da população, auditar serviços, programas e projetos de saúde, tendo como referência normas técnicas e de acreditação, nacionais e internacionais, investigar problemas de saúde com repercussão populacional e os seus factores determinantes; colaborar com os serviços de saúde na análise, transferência de dados e informação, designadamente com os serviços de outros níveis; colaborar com instituições da comunidade; comunicar à população informação relevante; associar conhecimentos das disciplinas de saúde pública com informação técnica específica, tendo em vista influenciar políticas que defendam, protejam ou promovam a saúde do público; utilizar ferramentas informáticas de apoio ao planeamento, vigilância, intervenção e investigação e exercer o poder de autoridade de saúde (Figura 4)⁵⁰.

O programa específico de Medicina Geral e Familiar segue as diretrizes da Caderneta Estágio 2017, que está disponível online no portal da Administração Regional de Saúde. Possui uma duração de quatro anos com um ano comum e formação específica definida em estágios obrigatórios, opcionais e ainda outros designados por curtos. Todos estão definidos em legislação específica¹⁹ e internacional²⁰.

As instituições oficiais resumiram as competências essenciais para os profissionais que atuam na saúde pública e assumem um conjunto de habilidades fundamentais desejáveis para as dimensões da pratica profissional, revistas em 2006²¹, com as áreas sob Public Health Science, Public Health Policy e Risk Assessment, diferenciadas de outras áreas específicas (Surveillance, Outbreak Investigation, Epidemiological Studies, Infectious Diseases, Laboratory Issues and Public Health Guidance) e outras comuns a outras profissões.

Por transposição da Diretiva Quadro N.º 89/391/CEE do Conselho, de 12 de junho, relativa à aplicação de medidas destinadas a promover a melhoria da segurança e saúde dos trabalhadores no trabalho, alterada pela Diretiva N.º 2007/30/CE, do Conselho, de 20 de junho, a atividade de auditorias para autorização de serviços externos de saúde ocupacional e da qualidade dos serviços prestados, pode ser realizada através de visitas de controlo às condições de segurança e saúde nos locais de trabalho das empresas onde são prestados os serviços.

 

 

Environmental Health

Segundo John M. Last¹⁵,

“O ambiente é tudo o que é externo ao hospedeiro humano individual. Pode ser dividido em físico, biológico, social, cultural, etc. Qualquer um ou todos os quais podem influenciar o estado de saúde das populações”.

Inclui a definição de health criteria document:

“É uma publicação oficial que contém uma revisão dos conhecimentos existentes sobre produtos químicos, radiações, etc., e seus efeitos identificáveis imediatos e a longo prazo sobre a saúde. Esses documentos são produzidos pela OMS (Organização Mundial de Saúde), pela Agência Internacional de Pesquisa sobre o Cancro (IARC) e por muitas agências nacionais, como o Instituto Nacional de Segurança e Saúde no Trabalho (NIOSH) nos EUA”.

A saúde ambiental tem por objeto a saúde do Ser Humano e possui como áreas de intervenção a gestão ambiental, a saúde ocupacional e a saúde pública. A atuação no controlo do ambiente está fundamentada²² na identificação, análise, prevenção e correção dos riscos ambientais para a saúde, atuais e potenciais que possa ser originados por fenómenos naturais, pela evolução dos aglomerados populacionais, pelo funcionamento dos serviços ou por atividades humanas. Em 1997 a OMS⁴⁸ chegou à conclusão de que um quarto das doenças mundiais pode ser atribuído aos factores ambientais e as mesmas são evitáveis, destacando a qualidade do ar, da água de consumo humano, vectores de espécies invasoras como as carraças, uso de biocidas, exposição a radiações ionizantes, presença de resíduos de antibióticos em lamas de depuradoras e no meio ambiente⁴⁹, nanomateriais e derivados com impacto ambiental, presença de micotoxinas e outras⁴⁹. No relatório Lalonde³ (Figura 4) a saúde ambiental é uma variável que engloba aspectos determinantes da saúde, externos ao corpo humano e sobre os quais o individuo tem pouco controlo. As pessoas não podem, por si mesmas, garantir que os medicamentos, produtos cosméticos, sistema de abastecimento de água sejam seguros e livres de contaminantes; que os riscos para a saúde derivados da qualidade do ar, água, mudanças climáticas, emissão de gases com efeito de estufa, ruído estejam controlados; que se evite a propagação das doenças transmissíveis na comunidade; que se desenvolva uma eliminação eficaz dos resíduos sólidos urbanos e águas residuais e do facto do ambiente social não seja uma fonte de riscos para à saúde.

A sua historia remonta a 1926 com a criação dos agentes fiscais sanitários (Decreto Lei N.º 12477, 12/10) que nos princípios da década dos anos 70 impulsou a atividade dos técnicos auxiliares sanitários (Decreto Lei N.º 414/71, 27/09) e, nos anos 90, deu-se transição à formação das escolas superiores de tecnologias de saúde com a criação do estatuto legal da carreira de técnico de diagnóstico e terapêutica (Decreto Lei N.º 320/99, 11/08 e Decreto Lei N.º 564/99, 21/12) com habilitações mínimas ao nível de 12º ano de escolaridade, acrescidas do curso de bacharelato e licenciatura²³. Em 01 de setembro de 2017 o regime da carreira de técnico de diagnóstico e terapêutica, como especialidade paramédica, foi redefinido quanto à habilitação profissional nos Decretos Lei N.º 110/2017 e N.º 111/2017 publicados em 31 de agosto de 2017.

A análise dos riscos no ambiente estuda a relação entre a exposição e o efeito, calculando posteriormente os graus de exposição para uma população e para um indivíduo, para depois relacionar essas observações com os diagnósticos das doenças efetuados no exercício da clínica.

Este tipo de estudos oferece uma perspectiva única sobre a saúde, uma vez que, ao mesmo tempo em que integram num único indicador ou medida de saúde a morte, a doença e a incapacidade, também permitem a análise de cada um desses componentes separadamente (DALY: Disability adjusted life years; ou YLL: Years of Life Lost, ou YLD: Years of Life with Disability); entendendo que factor de risco é definido como um factor que aumenta a probabilidade de efeitos adversos à saúde, numa cadeia de eventos ao longo do tempo, consistindo em factores socioeconómicos, ambientais e individuais definidos através de indicadores normalizados a nível internacional²⁴. Estes estudos permitem aos países ganhar maior conhecimento sobre onde poderão obter maiores ganhos em saúde e, portanto, para onde deverão canalizar prioritariamente os seus esforços.

Na Região Norte foi publicado²⁴ um estudo da CGD (Carga Global de Doença), 2011, onde os factores de risco a destacar são o tabagismo, consumo excessivo de álcool, inatividade física e sexo desprotegido, como sendo responsáveis por uma proporção assinalável do total de carga global de doença e confirma a importância dos factores de risco fisiológicos, como a obesidade, a hipertensão arterial e o colesterol elevado. Entre 1990 e 2016 para todo Portugal, houve uma redução notável da carga global de doença relacionada com as lesões por acidentes rodoviários (-69,2%), as doenças cerebrovasculares (-51,3%) e a doença isquémica do coração (-36,3%). Em termos ambientais²⁵ o contributo da poluição atmosférica para a mortalidade prematura diminuiu consideravelmente (-57.7%).

Nos últimos anos a monitorização ambiental quanto à avaliação de riscos realizada no contexto do trabalho cresceu consideravelmente^{8, 26, 27}, com o objetivo de alcançar um trabalho seguro, saudável e produtivo. A principal evolução foi no âmbito dos agentes químicos (cancerígenos, irritantes, sensibilizantes, chumbo ou sílica) e físicos (ruído, radiações ionizantes, atmosferas com sobre pressão elevada): bem como a avaliação de riscos no âmbito das lesões musculoesqueléticas ligadas ao trabalho (Figura 6). Considera-se que a avaliação de riscos biológicos (como toxoplasma ou vírus da rubéola nas grávidas), psicossociais e os que decorrem da exposição profissional à radiação ionizante, carecem de maior impulso visando uma melhoria da intervenção nestas matérias.

 

 

Occupational Health versus Occupational Medicine, Industrial Hygiene

Segundo Jonh M. Last¹⁵,

“A prática especializada de medicina, saúde pública e profissões auxiliares de saúde em um ambiente ocupacional. Os seus objetivos são promover a saúde, bem como prevenir doenças e lesões relacionadas ao trabalho e os prejuízos decorrentes das mesmas, e quando ocorre ferimento ou doença relacionada ao trabalho, para tratar essas condições. Este campo combina serviços de saúde preventiva e terapêutica e, como o número de pessoas em muitas ocupações é conhecido com precisão, oferece boas oportunidades para estudos epidemiológicos”.

Por ser a população trabalhadora o elemento mais dinâmico e numeroso da sociedade e o factor essencial da produção de bens e serviço, a saúde ocupacional acaba por contribuir para a produtividade económica²⁸. O desenvolvimento sustentado das sociedades modernas conta com os trabalhadores como o meio de trabalho vivo mais valioso, pelo que a valorização da sua saúde está com ele diretamente correlacionado²⁹. O conhecimento das relações trabalho e saúde foi e continuará a ser condição necessária, mas não suficiente, para a organização de intervenções promotoras da saúde e do bem-estar no local de trabalho e de medidas profilácticas das doenças ligadas ao trabalho²⁹ e com as condições em que este é efetuado (OMS, 1981). É preciso que a sociedade e as suas estruturas políticas e económicas assumam a Saúde Ocupacional como objetivo prioritário e criem as condições legais, técnico-profissionais e materiais para a levar à prática (Portugal, 1991 até 2001). O estádio da organização e da prestação de cuidados de Saúde Ocupacional em Portugal é fruto de um processo complexo onde intervêm factores de natureza política, social, económica e técnico-científica. Estes, interatuando entre si, criaram as condições objetivas e subjetivas para o lançamento, na década de sessenta, de um modelo legal de serviços de Medicina do Trabalho o qual influenciou o desenvolvimento da saúde dos trabalhadores e a prática profissional dos médicos do trabalho. A prática da medicina de trabalho, também muitas vezes entendida como de Saúde Ocupacional, integra-se desde o início na lógica do sistema legal criado em Portugal na década de sessenta que privilegia os cuidados médicos preventivos com a legislação especifica destinada à prevenção da silicose e abriu o caminho para criar infraestruturas e preparar a carreira profissional desta especialidade médica. Até 1962, apenas era praticada pela vontade de certos empresários para dar cumprimento a contratos coletivos de trabalho, que já esboçavam esta modalidade de medicina social; e no ano 1967 tornou-se uma pratica extensiva a todas as empresas, mediante o Decreto Lei N.º 47411, de 25 de janeiro de 1967. Na evolução interativa da saúde no mundo do trabalho, as condições objetivas de natureza estrutural, próprias do crescimento económico de cada país ou região^{30, 31}, assumem um papel essencial. No entanto, como a outros níveis sociais, os factores subjetivos ligados aos conhecimentos, experiências e organização dos parceiros sociais e do poder político influenciam a estrutura formal da organização da Saúde Ocupacional^{32, 33}. O que ressalta da realidade portuguesa é que o inadequado e incongruente modelo político organizacional de prestação de cuidados de medicina do trabalho dos anos sessenta, foi substituído pela nova legislação de 1994 e 1995, (Decreto Lei 26/94 e Lei 7/95) que dá suporte a uma nova estrutura formal de serviços de Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho que está longe de corresponder à realidade da evolução das forças produtivas, da sua organização e das necessidades de saúde e bem-estar dos trabalhadores^{34, 35}. A reformulação da política de Saúde Ocupacional, com a correspondente reorganização de serviços de saúde dirigidos à população trabalhadora, tem sido defendida por alguns autores e entidades desde o início da década de oitenta^{29, 33}. Recentemente tal necessidade tornou-se uma evidência constatada por todos os parceiros sociais e pelo poder político, o que levou ao desencadear do processo de mudança em curso, que conta como primeiro facto, com a aprovação do “Acordo de Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho”, pelo Conselho Permanente de Concertação Social, em julho de 1991, renovado pelo “Acordo sobre Condições de Trabalho, Higiene e Segurança no Trabalho e Combate à Sinistralidade” do Conselho Económico e Social de fevereiro de 2001 (Portugal, 1991 e 2001). De tempos a tempos, a falta de médicos do trabalho em termos absolutos é referenciada na comunicação social por responsáveis políticos ou profissionais de saúde ocupacional sem, no entanto, ser conhecida qualquer análise suficientemente rigorosa da prática profissional dos atuais médicos do trabalho diplomados ou legalmente habilitados. Os médicos do trabalho não são os únicos profissionais de saúde ocupacional, e o seu contributo, apesar de importante, não é determinante no desenvolvimento histórico na organização dos cuidados de saúde. Reconhece-se que os parceiros sociais e o poder político são os intervenientes principais da evolução das políticas de saúde ocupacional³⁶. No entanto, os médicos do trabalho são fundamentais para pôr em prática as políticas (implícitas e explícitas) de saúde ocupacional. O seu papel é tão primordial que, não raras vezes, estes assumem tal protagonismo que é susceptível de ser considerado como uma prática profissional mais dirigida aos seus próprios interesses, do que virada para as necessidades de saúde dos trabalhadores. A sua prática é relevante no processo de desenvolvimento histórico, de tal modo que a adopção de um determinado modelo de serviços ocupacional sendo, num dado momento, a resultante da interação dos diversos factores em presença, torna-se por sua vez um elemento condicionante do pensamento e da prática profissional dos diversos técnicos de saúde ocupacional, entre os quais figuram os médicos (OMS, 1986 e 1995; Diretiva CEE N.º 391/1989).

Em 1991 têm início os Cursos de Medicina do Trabalho das Universidades de Coimbra e do Porto, com a admissão anual e bianual de candidatos, respectivamente. Os diplomados destas escolas representam um número acrescido de profissionais que iniciam a sua atividade neste período de transição na organização dos cuidados de Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho (Decreto Lei N.º 441/91; Decreto Lei N.º 26/94; Lei N.º 7/95). A Estratégia Global da Saúde Ocupacional para Todos aprovada pela Assembleia Mundial da Saúde em 1995 constitui a estrutura de enquadramento da nova política de saúde ocupacional que inclui como prioridade o desenvolvimento de serviços orientados para a população trabalhadora (OMS, 1995). Estes serviços devem funcionar bem, de forma competente e compreensiva, centrados na prevenção multidisciplinar e incluir a vigilância do ambiente de trabalho e da saúde dos trabalhadores e a promoção da saúde, conforme a Declaração de Saúde Ocupacional Para Todos aprovada no segundo encontro de Centros Cooperativos para da OMS, realizado em Pequim, em 1994.

Em Portugal, Silva Santos (ENSP, 2014) publicou um trabalho em contexto educativo, orientado para conhecer as eventuais inter-relações entre o novo modelo legal de organização dos cuidados de Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho (SHST), instituído nos anos de 1994-1995, e o pensamento e a prática profissional dos médicos do trabalho diplomados pela Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa. De um modo mais específico pretendeu descrever em que medida o novo enquadramento jurídico³⁷ foi acompanhado da percepção do grau de satisfação dos médicos quanto ao seu papel e estatuto profissionais; do nível de satisfação relativo à formação especializada formal e as necessidades da prática profissional; da efetividade do desempenho profissional e da adequação do novo modelo de organização de serviços de segurança, higiene e saúde no trabalho ao contexto do desenvolvimento sócio-económico e científico nacional.

No desenvolvimento da pratica de saúde ocupacional, expertos internacionais entre os anos 1997 e 2002, assinaram documentos como declaração de intenções, para melhorar a prática de saúde da população trabalhadora em três cidades com administrações políticas centralizadas em três países diferentes:

• Declaração de Luxemburgo⁵ (27-28 de novembro de 1997) sobre a promoção da saúde no local de trabalho baseada no artigo N.º 129 do Tratado da União Europeia e entendida como um investimento organizacional para o futuro;
• Declaração de Lisboa⁶ (16 de junho de 2001) sobre a promoção de saúde em pequenas e médias empresas para o desenvolvimento das condições de enquadramento social e económico com a redação da Carta Europeia para as pequenas empresas;
• Declaração de Barcelona⁷ (17-18 de junho de 2002) centrada no desenvolvimento de medidas efetivas para promover a saúde no local de trabalho com o objetivo de alcançar trabalhadores saudáveis em organizações saudáveis como uma das dimensões da qualidade do trabalho para a modernização do modelo social europeu;

No atual marco de reforma do sistema nacional de saúde, o programa de formação da área de especialização de Medicina de Trabalho³⁸ tem um ano comum e formação específica com estágios obrigatórios de medicina de trabalho, medicina interna, pneumologia e imunoalergologia, ortopedia e traumatologia, dermatovenereologia, medicina legal e autoridade das condições de trabalho (um mês) e estágios opcionais de três meses de duração.

A vigilância de saúde dos trabalhadores possibilita a avaliação do estado de saúde, a detecção precoce de sinais e sintomas de doença e a sua relação com a exposição profissional do trabalhador tendo por objetivo prevenir doenças profissionais e outras doenças ligadas ao trabalho, bem como proceder ao controlo dos acidentes de trabalho e minimizar os danos por estes provocados^{26, 27, 39}.

A sociedade portuguesa de medicina de trabalho (Figura 7) fez um apanhado dos contributos para o desenvolvimento de saúde ocupacional em Portugal e de praticamente toda a atividade científica realizada entre os anos 1965 e 2015, e as perspectivas futuras da mesma⁴⁰.

A OMS⁴¹ sinaliza que as “ameaças globais à saúde” como a tuberculose, o HIV/SIDA, a malária e a gripe aviária, podem ser prevenidas no local de trabalho⁴² e junto com outras organizações oficiais como as Nações Unidas⁴³, ou a Comissão Europeia⁴⁴ são organismos que reconhecem o necessário esforço de ação em saúde ocupacional e a sua vinculação com a saúde pública⁴⁵.

A Ordem dos Médicos na sua plataforma online divulgou um parecer próprio sobre a proposta de alteração da Lei de Bases da Saúde (22-12-2016), que significa um enorme desafio para qualquer especialista ou investigador em ciências de saúde. E no decorrer do ano passado, as funcionalidades e oportunidades dos especialistas na área de saúde pública (Figura 4) foram alvo de debate por experts em educação em seis países (Canadá, Itália, França, Japão, EUA e Reino Unido)⁴⁶. Portugal possui um protocolo específico com o Reino Unido, que permitiu realizar os estudos comentados de carga global de doença, como instrumentos de planeamento em saúde importantes para qualquer país. Também foi assinada com França uma declaração de intenção, no âmbito da vigilância e da segurança sanitária, medicamentos e dispositivos médicos e no campo da investigação e das novas tecnologias, em paralelo a uma reunião de trabalho do Conselho de Emprego, Política Social, Saúde e Consumidores (Bruxelas, EPSCO, 7-8 de dezembro de 2017).

3– Conclusões da organização dos Serviços de Saúde: Lei de Bases da Saúde (Portugal, 2017)

Os serviços de saúde pública estão organizados por nível geodemográfico da área de intervenção, sendo reconhecidos a nível nacional, regional (cinco administrações de saúde) ou local (agrupamentos de centros de saúde, 2009), que funcionam em sistema de rede integrada de informação e comunicação entre si e com os demais serviços de saúde pública (Sistema de Informação SIARS, ARS, 2017). A funcionalidade dos serviços está ligada à atividade humana, incluindo comportamentos e estilos de vida como resultado do processo dos efeitos das alterações climáticas na saúde do cidadão, às epidemias controladas das doenças crónicas, à resistência crescente dos agentes microbiológicos patogénicos aos antimicrobianos e à progressão das desigualdades, iniquidades e desequilíbrios acentuados nas comunidades.

Estas estruturas estão focalizadas em dez operações básicas contextualizadas nos novos documentos em discussão pública que podem ser consultados na plataforma da reforma de saúde do Ministério de Saúde, e nos comunicados emitidos na plataforma do Sindicato Médico da Região Norte, que acompanham as reuniões dos consultores especialistas na reforma de saúde. O Ministro da Saúde anunciou que Maria de Belém Roseira vai coordenar uma comissão que tem como objetivo fazer um debate «alargado» sobre a Lei de Bases da Saúde. Defendeu no dia 13 de novembro, durante a audição na Comissão de Saúde da Assembleia da República, um «consenso alargado» tendo em vista um «pacto orçamental» que permitisse um preparar um plano para a saúde para «mais do que uma legislatura».

«O país ganharia muito com um acordo que fosse alargado e que projetasse, a mais do que uma legislatura, estabilidade política, estabilidade de meios, e beneficiaria muito se isso fosse feito num quadro de consenso alargado no parlamento», sublinhou o Ministro. Na sua intervenção, revelou que o Governo já pediu à ex-Ministra da Saúde, para liderar uma comissão que irá discutir a lei de bases do setor da saúde, «nos critérios que ela própria definirá, e que possa acolher todas as sensibilidades da sociedade portuguesa». Nestes momentos, o trabalho deve ser «de visão larga e não restrita» porque gerar um consenso sobre lei de bases de saúde que tem cerca de 30 anos não pode ser feito através de uma “abordagem estreita”.

Neste contexto de debate político, foi publicado um estudo sobre a carreira médica e os fatores determinantes do abandono do sistema nacional de saúde (ISPUP, Marianela Ferreira, 2017), onde cerca de 60,5% de médicos especialistas da Região Norte, admitiram estar muito insatisfeitos com o trabalho, e a progressão na carreira médica. O bastonário da Ordem dos Médicos sublinha que este estudo revela a necessidade de reforçar com urgência a carreira médica e as condições de trabalho otimizadas para melhorar a qualidade de medicina e da formação médica⁴⁷.

 

 

BIBLIOGRAFIA

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19)Portaria N.º 45/2015 de 20 de fevereiro com anexo que define o programa de formação da área de especialização de medicina geral e familiar

20)Zarbailov N, Wilm S, Tandeter H, Carelli F, Brekke M. Strengthening general practice/family medicine in Europe-advice from professionals from 30 European countries. BMC Family Practice (2017) 18:80 DOI 10.1186/s12875-017-0653-x

21)European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC, 2010): Core Competencies for EU Public Health Epidemiologist in communicable disease surveillance and response (EU Bookshop, 2^nd revised edition). Disponível em: http://www.ecdc.europa.eu

22)Decreto Lei N.º 117/95 de 30 de Maio: define o curso de higiene e saúde ambiental ministrado nas Escolas Superiores de Tecnologias de Saúde criadas pelo Decreto Lei N.º 415/93 de 23 de dezembro e conteúdo funcional

23)História da Profissão. [Internet]. Disponível em: http://www.apsai.pt/images/historiaprofissao/historia_profissao.pdf

24)Lima G, Machado V, Teixeira C, Felício MM. Carga de Doença atribuível a factores de risco na Região Norte de Portugal, ARS Norte, IP (abril, 2011)

25)Briggs D, Nene Center for Research, University College Northampton. Protection of the Human Environment: Occupational and Environmental Health Series (WHO/SDE/OEH/99.10)

26)Programa Nacional de Saúde Ocupacional 2013-2017, Norma 026/2013 de 30-12-2013, Direção-geral de Saúde, Lisboa.

27)Estratégia nacional para a segurança e saúde no trabalho 2015-2020, “Por um trabalho seguro, saudável e produtivo”, Resolução Conselho Ministros N.º 77/2015, D.R. 1.ª Série – N.º 183 (18-09-2015)

28)Lefranc, G. História do trabalho e dos trabalhadores. Lisboa: Europress, 1988.

29)Duclos D. La santé et le travail. Paris: Ed. la Découverte, 1984.

30)Faria M et al. A saúde ocupacional em Portugal: situação atual, perspectivas para o futuro. Lisboa: Caixa Nacional de Seguros de Doenças Profissionais, 1985. (Estudos; 2)

31)Gonçalves Ferreira FA. História da Saúde e dos Serviços de Saúde em Portugal. Medicina de Trabalho e Higiene do Trabalho. Edição Fundação Calouste Gulbeinkian, Lisboa,1990:422- 431.

32)Dias EC. Evolução e aspectos atuais da saúde do trabalhador no Brasil. Boletim Oficina Sanitária Panamericana. 115:3 (1993) 202-214.

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35)Walters V. Company doctors: standards of care and legitimacy: a case study from Canada. Social Science and Medicine. 19:8 (1984) 811-821.

36)Walters D. Preventives services in occupational health and safety in Europe: developments and trends in the 1990s. International Journal of Health Services. 27:2 (1997) 247-271.

37)Lei N.º 102/2009 de 10 de setembro: Regime jurídico da promoção da segurança e saúde no trabalho em todos os ramos de actividade (artigo 14 – fiscalização e inquéritos de danos para a saúde ocorridos durante o trabalho e com ele relacionado; artigo 76- vigilância de saúde asseguradas através das unidades do serviço nacional de saúde e artigo 95- auditorias e artigo 107- responsabilidade técnica da vigilância de saúde)

38)Portaria N.º 307/2012 de 8 de outubro, que aprova o programa de formação  da área de especialização de medicina de trabalho em 2012, D.R. 1º série, n º 194 de 8 de outubro :5551-5554

39)Sousa Uva A. Diagnóstico e Gestão de Risco em Saúde Ocupacional. Estudos de Segurança e Saúde no Trabalho 17. Lisboa: ACT, 2º edição, 2010.

40)Plataforma electrónica https://www.spmtrabalho.org- historia

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43)United Nations. Report of World Summit on Sustainable Development. Johanesburgo, África do Sul: United Nations – New York, 26 de agosto-04 setembro de 2002.

44)Comissão das Comunidades Europeias. Comunicação da Comissão ao Parlamento Europeu , ao Conselho, ao Comité Económico e Social Europeu e ao Comité das Regiões. Melhorar a qualidade e a produtividade do trabalho: estratégia comunitária para a segurança e saúde do trabalho 2007-2012;

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49)XIV Congreso Español, IV Congreso Iberoamericano de Salud Ambiental y I Jornada de la Asociación Española de Aerobiología, Zaragoza, 21 a 23 de junho de 2017. Conclusões finais e resumo [Internet]. Disponível no site http://www.mastercongresos.com/sesa2017/Conclusiones_finales.pdf

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Figura 1: Mapa de endereços de agencias de segurança e saúde no trabalho em países latino americanos

Figura 2: Agencias Internacionais de Segurança e Saúde no trabalho

(NIOSH, EU-OSHA, Eurofound e Eurogip)

 

 

Figura 3: Carta de Ottawa, 1986

Figura 4: Potencial divisão de profissões de saúde pública⁵⁰

Figura 5: Relatório Lalonde, Canada, 1974

Figura 6: Agência Europeia – Healthy Workplaces for All Ages 2016-2017

Figura 7: Sociedade Portuguesa de Medicina de Trabalho

(1)Maria Jesús Rodríguez Blanco

Public Health Physician Specialist – Ministério de Saúde de Portugal (ARS, Norte); Diploma de Estudos Avanzados – Universidade de Santiago de Compostela (España) – Suficiencia Investigadora na área de Medicina Preventiva e Saúde Pública; Técnico Superior em Prevenção de Riscos Profissionais – Universidade de Santiago de Compostela (España); Médico de Trabalho en Mútuas de Acidentes de Trabalho – España. Morada para correspondência dos leitores: Apartado 167 (4754-909) Barcelos E-mail: mjrblanco2001@gmail.com ou mjrblanco@hotmail.com.

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Blanco M. Estado da Arte em Medicina e Ambiente de Trabalho: Public Health e Occupational Health  Revista Portuguesa de Saúde Ocupacional on line. 2018, volume 5, S1-S17. DOI: 10.31252/RPSO.22.01.2018